אפרקסיה ורבלית של הילדות

נייר עמדה של מרכז יעל – אפרקסיה ורבלית של הילדות

Childhood Apraxia of Speech (CAS)

אוקטובר 2019

הקדמה

נייר עמדה זה הוא תוצר של למעלה מ 20 שנות טיפול, מחקר ופיתוח בתחום הטיפול באפרקסיה הורבלית במרכז יעל. במהלך השנים עברו במרכז יעל למעלה מ 2000 ילדים אשר הוערכו או טופלו בישראל ובמדינות רבות ברחבי העולם. לאורך השנים נבנתה מערכת טיפולית ייחודית אשר צברה ידע רב בתחומי ההערכה, טיפול , הדרכה והכשרה בתחום האפרקסיה הורבלית. אנשי מקצוע רבים ממדינות שונות ומקצועות שונים שותפים לדרך הטיפולית ותוצאותיה.

נייר עמדה זה משקף את הלך המחשבה והתפיסה הדיאגנוסטית והטיפולית. נייר זה מתבסס על הנסיון הטיפולי הרב, מחקר מקומי, מחקר עולמי, ולוגיקה רב תחומית. נייר העמדה מייצג ניתוח תופעת האפרקסיה הורבלית בראי רב מימדי התפתחותי. נייר זה אינו כבול למסגרת מקצועית או לשיטה כזאת או אחרת, אלא מבצע ניתוח מקיף בלוגיקה רב מימדית רחבה.

מטרת נייר העמדה היא לשקף את הצדדים הרבים של תופעת האפרקסיה הורבלית על היבטי האבחון, הערכה, מקורות, השלכות וטיפול. הקורא יסיק את מסקנותיו על סמך המוצג ויוכל לקבל החלטה מושכלת בהינתן פריסה רחבה ובהירה של הידע בתחום.

גב’ דיספרקסיה ואני

לפני שנתחיל להתפלפל עם הגדרות ספרותיות במדינות כאלו ואחרות, נכון יותר להקשיב לסיפור האישי של מי שיכול לתאר את התופעה מבפנים. הרצאה על אפרקסיה טוב שתתחיל עם הצגת המקרה הבא. למרכז יעל הגיע ילד בן 5 אשר אובחן על הספקטרום האוטיסטי לצורך הערכת דיבור. הילד לא היה ורבלי, ללא יכולות קדם מילוליות וללא הפקת צלילים בודדים, כל שכן מילים. ההערכה במרכז יעל העלתה חשד ברור לאפרקסיה ורבלית בנוסף להיפוטוניה כללית חמורה. אותו ילד נראה מאד נבון ולימים התברר שכבר בגיל 3 יכל לקרוא. קשיי ההיגוי היו קשים ביותר כך הוא תיאר זאת במצגת שכתב בגיל 9 לכבוד כנס בתחום:

“….דיספרקסיה זה קושי בלתכנן פעולות. לכן, למשל, אין לי בעיה בלימודים או ברומנטיקה, אבל אני מתקשה לדבר ולסדר פעולות פשוטות כמו התלבשות. הקושי הכי גדול בלהיות דיספרקטי הוא שאנשים חושבים שאתה עושה הכל בכוונה, כי איך יכול להיות שאומרים לך לעלות במדרגות של המגלשה ואתה לא עולה. כלומר: פעם כן, פעם לא, הכל ענין של השראה אלוהית או קצב הסתדרות הרגליים. “אין לילד תהליכי למידה”. וכשאומרים לך ללכת למכולת עם הסייעת לקנות ארטיק ואתה מתבלבל וצועק ובוכה. “הוא דווקא אוהב ארטיק, אז הוא לא מבין מה שמדברים אליו”.

“…מי שלא סובל מזה לא יודע מה זה. לא מבין מה זה. בגיל כמה חודשים ניסיתי לומר אמא והצליל לא יצא. רציתי להזיז את הלשון והיא התקפלה. רציתי לבכות. לא זוכר מה חשבתי אבל הייתי מיואש. ניסיתי לדבר עוד הרבה פעמים אבל מהפה יצאו נהמות, הרגשתי מקולל. אף אחד לא הבין מה ניסיתי לומר. הפתרון שלי היה פוליטיקה של תחכום. הפעלתי את כולם בפסיביות שלי. אני רציתי לנקום בכל מי שחשב שלא רציתי לדבר. ”

כיום הבחור בן 18, מסיים תואר ראשון בתולדות האומנות ומשפט ציבורי באוניברסיטה הפתוחה. הוא צייר, אמן, משורר, ופובליציסט. הדיבור עדין לא הגיע למקומו מבחינה מוטורית.

שיר שכתב מייצג את התחושה הפנימית של הילד הנאבק באפרקסיה הורבלית:

ים יבשה

המקום האחר בו אני עומד,

מבודד כמו אי בלב ים

במקום האחר אני לומד,

שאינני כמו כל האדם

ובמקום ההוא שקט עד מאד,

הקול אינו יוצא או בא

הים מורכב ממליוני דמעות,

והאי הוא אי אהבה

ואני זקוק אז לחיבוק מנחם,

שיאמר: חייך אינם חטא

ואבכה על מה שלקחתי ממכם,

תענו : אתה גם יודע לתת

השוני נחקק בי, צרוב ועצוב,

כך נולדתי. אין זו בושה

אבל כשאני מחבק ואהוב,

אני יודע שהגעתי ליבשה

על מנת להבין אפרקסיה ככלל, וורבלית בפרט, אין די בהגדרות או תצפיות, יש לחוות את מהות הקושי. אם ברצונכם להבין מהי אפרקסיה אנא נסו לבצע תרגיל מוטורי שאינו בשליטתכם כגון גאגלינג עם 3-5 כדורים, הקפצת כדור פינג פונג על צד המחבט, קליעת 50 חיצים ברציפות למטרה, או הקפצת כדור על הרגל 50 פעמים ברציפות. נסו לבצע במשך חצי שעה ברציפות ללא הפסקה מול קהל ובחנו את ההרגשה הפנימית שלכם. סביר להניח שאחרי מספר חזרות בודד תרצו להפסיק את התרגול. דיבור היא יכולת מורכבת יותר מכל מה שצוין לעיל מבחינה מוטורית. הדיבור היא מיומנות חשובה לאין ערוך מהמשימות שצוינו ולפיכך לאי הצלחה ברכישתה יש השלכות רחבות יותר. הילד האפרקסי הורבלי חווה את אותה הרגשת תסכול לאורך שנים (לא דקות, שעות, ימים או חודשים). זוהי אפרקסיה והשלכותיה. (לא לשכוח לתרגל).

הגדרת אפרקסיה ורבלית של הילדות

הגדרה מילונית

משמעות המושגים אפרקסיה/דיספרקסיה מבחינה סמנטית לטינית היא – א= חוסר מוחלט, דיס=חוסר חלקי , פרקסיס= תכנון תנועה.

נשתמש באפרקסיה כמושג מייצג. האפרקסיה יכולה להיות קשורה לתפקוד חלקי גוף שונים – גף תחתון, גף עליון, מרכז הגוף, פנים, או דיבור.האפרקסיה יכולה להיות מולדת או נרכשת. האפרקסיה יכולה להיות חמורה או קלה. השימוש במושגים אלו הינו סוביקטיבי ותלוי במדינה, במקצוע ובארגון. ישנם מקומות שהמנח הרווח יהיה דיספרקסיה ומקומות אחרים בהם אפרקסיה יהיה המונח היחיד. יהיו מקומות בהם אפרקסיה תחשב לצורה הקשה ודיספרקסיה לצורה קלה. בסופו של דבר מה שחשוב הוא המשמעות של התופעה , ללא תלות בהגדרות השמיות השרירותיות.

הגדרת ארגון קלינאי התקשורת האמריקאי (ASHA)

לפי ארגון קלינאי התקשורת האמריקאי (ASHA, 2007) אפרקסיה ורבלית של הילדות היא בעיה נוירולוגית בדיבור בה הדיוק והעקביות של תנועות אברי הדיבור ירודים, וזאת בהעדר לקות נוירומוסקולרית (כגון, רפלקסים אבנורמלים, לקות בטונוס או שיתוק). האפרקסיה הילדית יכולה להגרם עקב תסמונת נוירולוגית ידועה ובהקשר עם לקויות נוירולוגיות מורכבות בהינתן או בהיעדרו של גורם מובחן. כמו כן תופעה זאת יכולה להתקיים עצמונית על בסיס נוירולוגי אידיופטי. הלקות המרכזית היא קושי בתכנון של פרמטרי מרחב ותזמון של רצפי תנועה אשר גורם לטעויות בהפקת דיבור.

ASHA קבע כי אין מקום לדיספרקסיה ואפרקסיה כשני מושגים נפרדים ואיחד אותן תחת השם אפרקסיה. אפרקסיה ילדית של הדיבור עשויה להיות קלה או קשה. הסיבה לאיחוד המושגים קשורה במניעת בלבול בקרב הורים ואנשי מקצוע.

הגדרת DSM 5

לפי DSM 5 ,לקות זו נקראת Developmental verbal Dyspraxia (DVD) ומשתייכת לקבוצת לקויות מוטוריות הנקראת Dyspraxia. הקריטריונים לאבחון הם:

קושי עקבי בהפקת דיבור אשר גורם לחוסר מובנות ומונע תקשורת מילולית איכותית.
קושי העשוי לגרום הפרעות בתקשורת חברתית איכותית, פגיעה בהישגים אקדמים ובתפקוד הכללי באופן פרטני לכל הפרעה אן בשילוב מסוים בינהן.
תחילת הסימפטומים בשלב התפתחותי ראשוני.
הקשיים אינם קשורים לפגיעה בלידה כגון שיתוק מוחין, חיך שסוע, חרשות או איבוד שמיעה, פגיעה מוחית או תסמונת מדיקלית או נוירולוגית אחרת.

נייר העמדה המפורט של קלינאי התקשורת בישראל (2013) מצטט את ההגדרות של ASHA ושל DSM 5 וכן מביא מוסכמה מהספרות המקצועית לגבי קיומם של שלושה מאפיינים סגמנטליים וסופרה-סגמנטליים העומדים בבסיס הקושי בתכנון ותכנות תנועות הדיבור:

שגיאות לא עקביות בהפקת עיצורים ותנועות במשימות חיקוי של הברות ומילים.
קושי קוארטיקולטורי הבא לידי ביטוי בהארכה והפרעה במעברים בין הצלילים ובין ההברות.
פרוזודיה לקויה בעיקר בטעם.

אחד החוקרים הגדולים בתחום של אפרקסיה ורבלית, שריברג (2010) מגדיר את לקויות הדיבור כמכלול ובנה מערכת מגדירה בשם SDCS. המערכת מחלקת את לקויות הדיבור לשלוש תופעות: עיכוב בדיבור (SD) , טעויות דיבור (SE) ובעיות מוטוריות בדיבור (MSD). טעויות הדיבור מוגדורת כטעויות נקודתיות של החלפת עיצורים ספציפים. עיכוב בדיבור היא תופעה אשר מתרחשת עד גיל 9 ובדרך כלל בעזרת טיפול נעלמת. שריברג מגדיר את הגורמים לעיכוב בדיבור. הקושי המוטורי בדיבור מתחלק לאפרקסיה ורבלית (בעיה בתכנון המוטורי) ,בעיות נוירולוגיות הקשורות לטונוס לא תקין (דיסארטריה)וקושי מוטורי ממקור בלתי ידוע (MSDNOS ) . ההבדל בין עיכוב בדיבור לקושי מוטורי בדיבור לפי שריברג נעוץ בעובדה שגם עם טיפול בדרך כלל לא יהיה שינוי משמעותי בתופעה בכל הקשור לבעיות המוטוריות.

הגדרת הלקות בדיבור בהסתמך על הקושי לטפל בה בעייתית ביותר. המשכות התופעה ואי פתרונה עשויים להיות קשורים במהות התופעה אך גם בסוג הטיפול שניתן, משכו, הגדרת האוכלוסיה הנבדקת, גודל מדגם ועוד. יש הטייה גדולה מאד כאשר מתייחסים לתופעה בדרך זה. במאמר המבסס את מערכת SDCS (2010Shriberg et al, ) ונותן לה תוקף אקוסטי, מדגם הילדים עם האפרקסיה כלל 5 נבדקים בלבד הקשורים לאבחון גנטי מסוים ועם יכולת מילולית מסוימת. מדגם זה אינו מייצג כלל את אוכלוסיית הילדים עם האפרקסיה ולכן לא ניתן להסיק ממנו לגבי המערכת ככלל.

מחקר של מרכז מאיו בארה”ב ניסה לבצע אבחנה מבדלת להגדרת אוכלוסיית הילדים עם האפרקסיה הורבלית דרך מדד בשם DEMSS, (Strand et al , 2013). מטרת המחקר היתה לבנות מערך אבחון שיוכל לזהות אפרקסיה ורבלית. מערך המחקר והמדידות מאד מורכב אך נשען על בסיס בעייתי. הגדרת הילדים להשתתפות במחקר נעשתה על בסיס ההגדרות הקיימות לאפרקסיה הורבלית כך שנקודת הייחוס של המדד היא בעייתית מאד מלכתחילה, ולמעשה זיהוי של ילד עם אפרקסיה ורבלית הוא משחק סכום אפס. המחקר כלל חיקוי של מילים שלמות, מתודה בעייתית בקרב ילדים עם אפרקסיה ורבלית, במיוחד אלו שאינם ורבלים. המחקר לא הכליל ילדים עם אוטיזם כלל למרות שיש בקרבם הארעות אפרקסיה רבה. הילדים היו צריכים להיות מסוגלים לעמוד בביצוע מבחן שלם, לשתף פעולה בצורה טובה, להיות מסוגלים לבצע חיקוי בצורה טובה וכן להסכים לקבל תמיכה טקטילית. תוצאות המחקר הראו חלוקה לשלוש קבוצות שונות של נבדקים ללא הצלחה לבצע אבחנה מבדלת טובה של ילדים עם אפרקסיה ורבלית.

מחקר כלי DEMSS נמצא בעייתי בשל הגדרת אוכלוסייה מאד ייחודית וספציפית אשר אינה מייצגת את כלל אוכלוסיית הילדים עם האפרקסיה. בחתך אוכלוסייה זאת לא היו ילדים לא ורבלים כלל, הם אינם חלק מההגדרה של אפרקסיה ורבלית. בנוסף לזאת, תקוף הכלי נמצא נמוך, הכלי לא הצליח לאתר 5 ילדים שאובחנו עם אפרקסיה ורבלית ומצד שני נמצאו ילדים עם אפרקסיה ורבלית בשלוש קבוצות קטגוריאליות שונות.

אבחון אפרקסיה ורבלית של הילדות

לאפרקסיה הורבלית של הילדות אין נכון להיום אבחון המבוסס על קריטריון פיזיולוגי אוביקטיבי. מחקרים שונים ניסו למצוא מכנה משותף, גולד סטנדרט, פיזיולוגי אשר יוכל להגדיר את האוכלוסיה הספציפית ברמת מהימנות גבוהה. קבוצת חוקרים ניסו להגדיר את הטעם כמאפיין עיקרי לאפרקסיה הורבלית (Shriberg, Aram & Kwiatkowski,1997) אך ללא הצלחה משמעותית. מדד DEMSS ניסה לאבחן אפרקסיה ורבלית (Strand et al , 2013) אך עשה זאת בהסתמך על גולד סטנדרט התנהגותי. חוקרים אחרים מצאו כי היחס בין זמן הדיבור לזמן ההפסקה שונה אצל ילדים עם אפרקסיה וניסו להגדיר זאת כגורם מבחין לאפרקסיה ורבלית (Shriberg et al, 2002). קבוצת חוקרים נוספת מצאה מתאם גבוה בין משימות חיקוי מילים רב הברתיות ואבחון מומחים (Murray et al, 2015), הבעיה עם ממצא זה הוא השענות על אבחון מומחים כגולד סטנדרט וכן עצם חיקוי מילים רב הברתיות אשר ממדר ילדים להם אין יכולת להגות מילים או הברות בודדות. קבוצת חוקרים אחרת הגדירה מונח בשם Pause Marker – הפסקה בין עיצורים או הברות בהגיית מילים כגורם מאבחן של אפרקסיה ורבלית Shriberg, Strand, & Mabie, 2016) ).

נחקרו היבטים אקוסטים הקשורים לאפרקסיה ורבלית. נחקרים עם אפרקסיה ורבלית הראו קושי בתזמון עצירת ההגייה (Sussman,Marquardt, & Doyle, 2000),, קושי באבחנה בין תנועות (Nijland et al, 2002), אחוזים גבוהים יותר של קוארטיקולציה בתוך הברות (Maassen et al., 2001; Nijland, Maassen, van der Meulen, et al., 2003)) , חוסר השפעה של מבנה וגבולות ההברה על קוארטיקולציה (Maassen et al., 2001; Nijland, Maassen, van der Meulen et al., 2003),).

מחקרים אחרים עסקו בהיפותזת הקושי בעיבוד השמיעתי אצל ילדים עם אפרקסיה ורבלית (Bridgeman and Snowling, 1988; Groenen and Maassen, 1996; Maassen et al, 2003. (

מאחר ולא נמצא קריטריון פייזיולוגי אוביקטיבי נכון להיום, קיים קושי להגדיר את האוכלוסיה לצורך מחקר, תנאים סוציאלים, טיפול, תנאי לימוד אקדמים ועוד. העדר האבחון המדויק מביא לחוסר ניכר באבחון של אפרקסיה ושיוך קשיי הדיבור לתופעות אחרות. במחקר סקר שנעשה במרכז יעל נמצא כי אחוזים בודדים בכלל הילדים שפנו להערכות עם בעיות היגוי שעומדות בקריטריונים של האפרקסיה הילדית אובחנו עם אפרקסיה ורבלית. מודעות ההורים לנושא ולמושא הבעיה נמוכה מאד ולכן החיפוש אחר פתרון מתאים אינו מדויק ואינו מכוון למקומות הנכונים. בחינת הנסיונות למצוא גורם מאבחן והגדרות האוכלוסיה מצטמצמים לאוכלוסיית הילדים המדברים בלבד. מירב האבחונים והגורמים המבחינים לכאורה נוגעים רק ברמת הסגמנטלית והסופרה סגמנטלית ואינם בוחנים למעשה את מהות הקושי. מחקרים אלו עוסקים בסימפטומים ולא במהות הבעיה היכולה לבוא לידי ביטוי בצורות שונות.

בישראל אין תקן לאפרקסיה ורבלית במשרד החינוך או הבריאות. לפיכך אין מסגרות המיועדות לטפל בקושי הספציפי הזה, אין תמיכה כלכלית מטעם המדינה, קיימים מעט מאד אבחונים של הלקות, מגוון הטיפולים נמוך באופן יחסי ללקויות אחרות והידע בנושא יחסית מצומצם. ניתן למצוא משפחות רבות עם ילדים בגילאי 5-6 עם לקות נרחבת בדיבור על רקע מוטורי אשר מאובחנים עם אוטיזם ונמצאים במסגרות תקשורתיות ולא שמעו את המושג אפרקסיה ורבלית.

המהלך לאבחון מדויק של התופעה הינו כלל עולמי ורתומים אליו חוקרים רבים אשר מנסים למצואאת הגורם המבחין אשר יגדיר את התופעה בצורה מדויקת. עד מציאת גורם זה עלינו להסתפק בהגדרות התנהגותיות תצפיתיות ולפיכך יש להיות זהירים ומדויקים בשימוש בהגדרות אלו.

המקצוע המרכזי המטפל בתחום הדיבור הוא קלינאי התקשורת. הדיבור נחשב כתחום ליבה במקצוע אקדמי זה. מקצוע זה רואה את עצמו אחראי בלעדית לתחום הדיבור במדינות מסוימות. במדינות אחרות התפיסה עשויה להיות שונה, ליברלית ופרוגרסיבית יותר, המאפשרת שיח בין מקצועי רחב.

תחום האפרקסיה הורבלית של הילדות חובק בתוכו תחומי ידע שונים, בינהם פונטיקה, שפה, למידה מוטורית, התנהגות, התפתחות בגיל הרך, תקשורת, התפתחות רגשית, מערכות סנסוריות, לעיסה ובליעה ועוד. הרגישות , הדיוק ומיומנות הטיפול הנדרשים מהמטפל בתחום זה הינם גבוהים משמעותית מתחומי טיפול אחרים בשל רמת הקושי של מטלות הטיפול וההשלכות התפקודיות, רגשיות ואקדמיות של הלקות. השילוב המיוחד בין תחומי ידע כה רבים, קורא לשילוב בין מקצועי בטיפול באפרקסיה הורבלית וליישום פונקציית המטפל הרב -תחומי עבור לקות זו.

נייר העמדה של קלינאי התקשורת בישראל ממליץ לדון בנקודות הבאות במהלך הערכת אפרקסיה:

תפקודים אורו-מוטוריים לא ורבלים, הפקת דיבור, פרוזודיה, קול, תפיסת דיבור, שפה ולילדים בוגרים יותר מיומנויות מטא-לשוניות ואוריינות
הבחנה בביצוע של הילדים בין פעולות אוטומטיות לעומת פעולות רצוניות
ביצוע בודד לעומת ביצוע ברצף
ביצוע בהקשר פשוט לעומת ביצוע בהקשר מורכב או חדש/לא מוכר
חזרה על אותו גירוי לעומת חזרה על גירוי שונה ומגוון (חזרה על יחידות ברצף לעומת חזרה על יחידות משתנות)
ביצוע של משימות בהן ניתנים לנבדק רמזים אודיטוריים, ויזואליים, טקטיליים או שילובים.
חשוב לבחון את האינטראקציה בין “חלקות” קצב וכמו גם דיוק. יתכן מצב שהפקות הילד חלקות כשהקצב איטי אך לא קצביות כשהביצוע נעשה בקצב מהיר.
הערכה תעשה בהקשרים מגוונים – ספונטאני, שיום, חיקוי, ברמת ההברה, מילה בודדת, צירוף, משפט, שיח.

נושא הערכת האפרקסיה הורבלית נדון במרכז יעל לאורך השנים. לאחר נסיון של למעלה מ 20 שנה ו 2000 הערכות נבנתה במרכז יעל מערכת מורכבת ברמה האלגוריתמית אשר נועדה להעריך בצורה מדויקת ככל האפשר את קיום האפרקסיה הורבלית ולהציע תוכנית התערבות מתאימה. ההערכה של לקות הדיבור כוללת מספר שלבים:

קדם הערכה ורבלית:

תשאול ולקיחת אנמנזה מפורטת
סקירת סינדרומים ותופעות פוטנציאלים אפשריים אשר עשויים להסביר את הלקות בדיבור או השימוש בשפה מילולית.
מיון הגורמים הפוטנציאלים ובחירת האופציות הסבירות ביותר להסבר התופעה.

במידה וקיימת סבירות גבוהה לאפרקסיה ורבלית:

סקירת יכולות קדם מילוליות – נשיפה, חיקוי אוראלי,תחושת פה
בדיקת יכולת חיקוי כללית
בדיקת יכולת חיקוי הברות בודדות
בדיקת יכולת חיקוי מבני צירופי הברות שונים.

השאלה המרכזית הנשאלת אינה קשורה רק בסימפטומים אלא בעיקר במקור לסימפטומים והיא – האם הקושי הנצפה בהיגוי מקורו בתכנון מוטורי לקוי. מטרת כלל הבדיקות, התשאול והתצפיות היא לענות על שאלה זו. המענה לא יהיה מוחלט אלא ברמת סבירות כזו או אחרת. במידה וקיימת רמת סבירות גבוהה למעורבות מוטורית תכנונית בקושי הורבלי, אזי יש להתייחס לתופעה הנצפית כאפרקסיה, יתכן בקומורבידיות עם תופעה אחרת. ההתערבות תוגדר ככזו הבאה לתת מענה לאפרקסיה הורבלית עם כלים מוטורים תכנונים. במידה וההתערבות לא תצלח או בהנתן גורמים אחרים, יתכן ולאורך זמן יהיה צורך לשנות את ההערכה ולפעול בדרך אחרת.

אחת הבעיות המרכזיות באבחון והערכת אפרקסיה היא הגדרת המאפיינים. סקירת המאפיינים המרכזיים המופיעים בספרות ומצוטטים בנייר העמדה של מקצוע קלינאות התקשורת הישראלי מראה על התייחסות לפלח אוכלוסייה מאד מסויים. מאפיינים אלו כוללים ילדים שיש להם יכולת היגוי מסוימת.

נאמר כי “מאפייני האפרקסיה אינם חד משמעיים משום שהאוכלוסייה של הילדים עם האפרקסיה מגוונת, טווח הלקות רחב וכולל החל מילדים בהם האפרקסיה באה לידי ביטוי בצורה קלה יותר ועד ילדים בהם האפרקסיה חמורה עד כדי חוסר מובנות של דיבורם” – בהכרח עבור אוכלוסיית ילדים זו מתקיים דיבור בצורה כלשהי.

שלושת המאפיינים המרכזיים של האפרקסיה הורבלית לפי הספרות המרכזית כוללים – שגיאות לא עקביות בהפקת צלילים, קושי במעברים בין הברות במילה ופרוסודיה לא תקינה. מאפיינים אלו מתקיימים רק אצל ילדים שיש להם יכולת היגוי מסוימת, בדרך כלל של מילים.

ראייה זו אינה כוללת את הילדים שאינם ורבלים משום שאינם יכולים להתאים לקריטריוני המאפיינים. אוכלוסייה זאת לא תאובחן עם אפרקסיה ורבלית ברוב המקרים אלא תסווג תחת סינדרום אחר. אם השאלה הנשאלת אינה קשורה לסימפטומים בלבד אלא למהות הקושי, אזי הערכת האפרקסיה תכלול כל ילד אשר עשוי להתקשות בדיבור על רקע זה ללא תלות בסימפטום כזה או אחר.

גיל אבחון

ניתן לראות סימנים לאפרקסיה ורבלית כבר לפני גיל שנתיים אם כי קשה מאד לאבחן זאת. בגילאים אלו עדין יש סבירות גבוהה לעיכוב התפתחותי של הדיבור. אם נשללו כל הגורמים האחרים ויש לקות בתפקודים הקדם ורבלים אזי יש לחשוד באפרקסיה הורבלית גם לפני גיל שנתיים. ככל שהגיל עולה והסימנים המעידים עם קושי בדיבור מתקיימים ובמיוחד קשיים קדם ורבלים (נשיפה, חיקוי אוראלי, קשיים סנסו-אוראליים) הסבירות לאפרקסיה הורבלית עולה. יש להשתמש במונחי סבירות ולא לקבוע נחרצות לגבי התופעה משום שאין סמן פיזיולוגי. לאור הסבירות יש לקבוע את דרך הפעולה. אם הסבירות לאפרקסיה גבוהה מהסבירות לעיכוב בדיבור או בעיה אחרת אזי נבחר בדרך התערבות מתאימה לאפרקסיה.

הטיפול בגילאים השונים יהיה אחר בהינתן שונות בשיתוף הפעולה והמודעות של הילד לקושי ולטיפול. נצטרך לנקוט באסטרטגיות גישה שונה, ריווח טיפול שונה ומינון שונה בהתאם לגיל ולתגובה לטיפול. נושאי הטיפול יהיו זהים.

שכיחות
מאחר ואין הגדרה מדויקת של אפרקסיה ורבלית של הילדות קשה להגדיר אוכלוסיה לצורך מחקר ולפיכך קשה להגדיר שכיחות. ישנם מעט מאד מחקרים המנסים לקבוע את השכיחות של האפרקסיה ואף הם אינם מצטיינים בדיוק אלא מקיימים הערכות בלבד. Delaney & Kent (2004) מצאו כי 3.4-4.3% מהילדים עם איחור שפתי סבלו מאפרקסיה ורבלית.חוקרים Shriberg , Aram, & Kwiatkowski, 1997)) חישבו שכיחות של 1-2/1000 באמצעות הסתברות חישובית. חוקרים אחרים Tierney et al, 2015)) מצאו כי 63% מהילדים שאובחנו עם אוטיזם , אובחנו גם עם אפרקסיה ורבלית. המחקר של טירני היה מבחן עיוור כפול בו קבוצת הנבדקים נשלחה למבחנים בלתי תלויים של אוטיזם ואפרקסיה, כך שממצאי מחקר זה הם המהימנים ביותר גם אם נערכו על קבוצה קטנה יחסית.

עדיין, אין בנמצא מחקר מקיף הבודק את כל חלקי האוכלוסיה ויכול לתת תשובה מהימנה להיקף התופעה.

אפרקסיה ואוטיזם
אין קונצנזוס לגבי הקשר בין אוטיזם ואפרקסיה. ישנם חוקרים אשר טוענים שהקשר בין התופעות נמוך מאד. שריברג טוען כי אין קשר בין התופעות. מחקר שערך הראה קשר נמוך (Shriberg et al, 2011) אך המתודולוגיה היייתה מאד בעייתית. נלקח מדגם נוחות של 46 ילדים עם אוטיזם אשר השתתפו במחקר אחר. תנאי הסף למחקר האחר הייתה מובנות דיבור טובה. בהכרח הסיכוי למצוא שם ילדים עם אפרקסיה ורבלית היתה נמוכה ולכן התקיימה הטייה מחקרית משמעותית. ומחקרים אחרים אשר מראים קשר גבוה בין התופעות Tierney et al, 2015)).

במחקר אורך שנעשה במרכז יעל לאורך 13 שנים ו1000 הערכות נמצא כי 65% מהילדים המגיעים לקבל הערכה בשל לקות בדיבור מאובחנים עם אוטיזם. רובם המוחלט של הילדים מתאים לקריטריונים של אפרקסיה ורבלית. נתון זה אינו יכול להצביע על קשר ישיר בין אוטיזם לאפרקסיה אך בהחלט יכול להראות על קשר בין התופעות. את הקשר ניתן לנתח בדרכים שונות.

ההבדל בין יכולת היגוי ליכולת הבעה שפתית

שימוש בשפה מילולית היא יכולת המאגדת הבנת השפה הדבורה, יכולת היגוי ,יכולת הבעה שפתית וכישורים תקשורתיים בסיסים. יכולת ההיגוי קשורה ביכולת להפיק צלילי שפה באופן מכוון ומורכב על מנת לייצר תבניות משמעותיות מהבחינה השפתית. יכולת זו הינה מוטורית עם היבטים סנסורים הקשורים בשמיעה, תחושה טקטילית ופרפריוצפטיבית.

יכולת ההבעה השפתית מורכבת ממספר יכולות נפרדות העומדות בפני עצמן וכן תלויה ביכולת היגוי. ללא יכולת ההיגוי אין קיום להבעה השפתית המילולית ואין יכולת לבוחנה. היכולות המרכיבות של ההבעה השפתית הן יכולת תחבירית, מורפולוגיה שפתית והיבטים קוגניטיבים שונים כגון רצף, מיון, התאמה, יחסי זמן, יחסיות אחרת, הסקת מסקנות ועוד. כל יכולת עומדת בפני עצמה כמסלול נוירולוגי נפרד. את זאת אנו למדים מפגיעות נוירולוגיות בגיל הצעיר והמבוגר אשר מדגימות ייחודיות בפגיעה ולפיכך מצביעות על מסלולים נוירולוגים נפרדים.

האפרקסיה הורבלית מייצגת פגיעה מסויימת מאד ביכולת ההיגוי ואינה קשורה להיבטים שפתיים. לעיתים נגלה שקיימת פגיעה שפתית אקספרסיבית בנוסף לאפרקסיה הורבלית וזאת לאחר רכישת יכולות מילוליות. במקרים אחרים נגלה שאין פגיעה כזאת. דרכי הטיפול בפגיעה השפתית שונים מהותית מדרכי הטיפול באפרקסיה הורבלית.

השלכות התפתחותיות של אפרקסיה ורבלית של הילדות

קושי תקשורתי משמעותי – העדר כלי תקשורת מילולי בגיל הצעיר עשוי לפגוע משמעותית בתקשורת עם עמיתים ועם אחרים. העדר כלי תקשורתי איכותי ומספק או העדר כלי תקשורתי כלל עשוי להוות מתווה מאלץ אשר יגרום לתהליכים שונים להתרחש. אילוץ מסוג זה עשוי לדחוף את הילד לכדי התבודדות, התנהגויות לא חברתיות ועוד.
קשיים רגשיים – בדרך כלל קיים פער בין היכולת הקוגנטיבית והבנת השפה לבין יכולת ההבעה. פער זה עשוי ליצור הבנה של הקושי ותסכולים רבים אשר יבואו לידי ביטוי בצורות שונות. הילד עשוי לפתח דימוי עצמי נמוך עקב חסרון משמעותי זה.
איחור שפתי שניוני – מאחר והדיבור לא מתפתח בקצב המתאים , השפה האקספרסיבית עשויה להפגע אף היא.
איחור חברתי שניוני – עשוי להתפתח ליקוי ברכישת מיומנויות חברתיות עקב האיחור ברכישת הכלי התקשורתי המשמעותי.
התפתחות קוגנטיבית עשויה להפגע אף היא בשל חשיפה מוגבלת לתכנים אקדמים. התפיסה הסטריאוטיפית של הילד שאינו מדבר היא שאינו יודע. לפיכך אין טעם לאתגר אותו עם מיומנויות קוגנטיביות, כל שכן, קשה למדוד את היכולות הקוגנטיביות עקב חוסר הדיבור.
אבחון שגוי – הסימפטומים של אפרקסיה ורבלית עשויים להיות דומים בשלבים המוקדמים לסימפטומים האוטיסטים – המנעות תקשורתית, משחק חזרתי, קשיי דיבור (מופיע באבחון אוטיזם) , קשר עין ירוד ועוד. ישנם ילדים הסובלים מאפרקסיה ורבלית ומאובחנים עם אוטיזם בשל אבחון שגוי או בשל נטייה לאבחון יתר של אוטיזם בעיקר ממניעים כלכלים (המדינה משקיעה משאבים טיפוליים רבים בילדים עם אוטיזם אך אינה משקיעה כלל בילדים עם אפרקסיה ורבלית). האבחון השגוי עשוי להביא לטיפול שגוי.
חוסר במסגרת טיפולית מתאימה – המסגרות הטיפוליות בישראל מחולקות לתחומי התקשורת, השפה, קשיי ראייה, קשיי שמיעה, פיגור שכלי, ומסגרות ללקויות סומטיות. באף אחת מהמסגרות אין התמחות ייחודית בתחום הלקות המוטורית של ההיגוי.
העדר מטפלים מנוסים בתחום הטיפול באפרקסיה הורבלית בישראל. את מצוקת המטפלים אנו חווים דרך הצורך העולה מהשטח דרך הרשתות החברתיות והפניות התכופות לטיפול. קיים חסר כללי במטפלים בגיל הרך בקופות החולים מכל מקצועות הבריאות אך גם השוק הפרטי מתקשה לתת מענה לצורך הגואה בטיפול בדיבור.

הטיפול באפרקסיה הורבלית של הילדות

עקב מורכבות התופעה, מבחינת הנדרש לטיפול ומבחינת היבטים רחבים יותר, הטיפול האופטימלי הנגזר מכך מורכב אף הוא. בפרק הבא יסקרו שיטות הטיפול המקובלות בארץ ובעולם, מינון הטיפול, משך המפגש הטיפולי האופטימלי ודרכי התערבות נוספות.

השלכות מאפייני האפרקסיה הורבלית על הטיפול וייחודיות הטיפול

תרגול חזרתי – מאחר והבעיה מוטורית בעיקרה וקשורה בתכנון המוטורי, נדרשת חזרה רבה על המיומנויות המוטוריות, בהקשר זה, חיקוי הצלילים. קשה מאד ללמוד מטלה מוטורית חדשה ומורכבת מאד כמו הפקת צליל עם מספר חזרות בודד או רנדומלי. תנאי התרגול הרב הינו בסיסי בתוך מערך הטיפול.

עקביות – תרגול מוטורי ולמידה מוטורית קשורה בחזרתיות במקטע האימון הבודד אך גם בעקביות של מקטעי האימון. יש לשמור על רצף עקבי של מקטעי אימון/טיפול לאורך תקופה ארוכה יחסית.

אמונה – הקושי עבור הילד עם האפרקסיה הורבלית הינו גדול ביותר. הוא אינו רואה לעיתים את האופק או כיצד יצליח להתמודד עם המכשול הגדול הזה. האמונה של המטפל בילד והאמונה של הילד בהצלחה שלו הינם קריטים לקיום טיפול מוצלח.

מוטיבציה – בהמשך לצורך באמונה, יש צורך במאגרי מוטיבציה גדולים לצורך קיום תרגול חזרתי ועקבי למרות חוסר הצלחה. השלבים הראשונים ברכישת הצלילים עשויים להתקל בקשיים רבים וידרש כוח מניע גודל ביותר על מנת לאפשר תרגול אינטנסיבי ועקבי. ללא מוטיבציה גבוהה ושליטה בניהול מאגרי האנרגיה של הילד המטפל יתקשה לקיים תהליך גם אם שאר הגורמים יתקיימו בצורה טובה.

דיוק – מאחר והבעיה עשויה להיות מאד מורכבת, יש צורך ברמת דיוק גבוהה בשלב ההערכה וזיהוי הגורמים הראשוניים, גורמי המפתח, בהם צריך לטפל על מנת לקדם את היכולת הטכנית להפיק את הצלילים. נדרש רמת דיוק גבוהה בביצוע הטכניקות המנואליות וניהול הטיפול על מנת לאפשר למידה מיטבית. אצל ילדים עם קשיים נוספים כגון דיסרגולציה חושית או בעיות תקשורתיות קשות האתגר גדול יותר משום שנדרשת רמת דיוק יותר גבוהה. במקרים אלו לא יהיו שולי טעות רחבים למטפל.

יצירתיות – מאחר והצפי בשלבים הראשונים של הטיפול הוא לחזרתיות רבה והתקדמות מעטה תוך נסיונות שמירה על מוטיבציה גבוהה, נדרשת רמה גבוהה של יצירתיות בטיפול על מנת לאפשר היבטים אלו. חזרה על אותם אלמנטים טיפוליים באותה דרך יפגעו במוטיבציה ועשויים להביא להפסקת הטיפול לפני השגת המטרות.

רגישות – לקושי בהפקת הדיבור עשויות להיות השלכות רגשיות קשות. על המטפל להיות רגיש בצורה יוצאת דופן להשלכות אלו ולדעת לנווט בטיפול על מנת להביא לתוצאות מיטביות.

התערבות רב תחומית – תופעת האפרקסיה הורבלית של הילדות חוצה גבולות מקצועיים ותחומיים. תופעה זו נוגעת בהיבטים מוטורים, תחושתיים, שפתיים, תקשורתיים,פונטיים, פונולוגים, התנהגותיים, חברתיים, רגשיים ומשפיעה על כל ההתפתחות. הטיפול חייב להיות משולב רב תחומי על מנת לאפר ראייה רחבה ומדויקת ככל האפשר. טיפול רב תחומי יכול להתקיים תוך שיתוף של מספר אנשי צוות או דרך שימוש בפונקציית מטפל רב תחמי דרך שיטה כזו או אחרת.

שימוש בעקרונות למידה מוטורים – הקושי המהותי בבסיס האפרקסיה הורבלית טמון ביכולת לתכנן תנועה אשר תפיק בסופו של דבר את צלילי השפה הנדרשת במורכבות פונולוגית כזו או אחרת. למידת תנועה היא תחום אשר נחקר בעיקר עבור תחומים כגון ספורט, נגינה או ריקוד. עקרונות הלמידה המוטורים יכולים לשמש גם בלימוד הדיבור כמיומנות מוטורית. קיים מעט מחקר הקשור לדיבור ועקרונות למידה מוטורית.

שיטות טיפול באפרקסיה ורבלית של הילדות

VML – שיטת טיפול ייחודית אשר פותחה בישראל החל בשנת 1996 ומיועדת לטיפול באפרקסיה ורבלית. השיטה מבוססת על שימוש בעקרונות למידה מוטורים, עקרונות למידה ייחודים, ניתוח אלגוריתמי ייחודי, מבנה תוכנית טיפול ייחודית ושימוש במאות טכניקות מנואליות. פורסמו מספר מחקרים ופרקים בספרים אודות השיטה (Vashdi, 2013) , (Bell , 2017), ( Vashdi, 2014). כמו כן נערכו מחקרים שונים במסגרת מרכז יעל אשר נמצאים במהלך פרסום. השיטה נלמדת במדינות שונות ברחבי העולם ומקיימת אבחון מקוון וכן קורס הכשרת מטפלים מקוון באנגלית. פרטים נוספים ניתן למצוא באתר https://yaelcenter.com
PROMPT – שיטת טיפול ותיקה מסוף שנות ה 70 אשר מתמקדת במתן רמזים טקטילים וחזותיים ללימוד הפקת הצליל. השיטה נלמדת רק על ידי קלינאי תקשורת ברחבי העולם ונחשבת מובילה בקרב מקצוע זה לטיפול בגישה המוטורית (Gonzalez Lindh, & McAllister, 2018).).
Kaufman method – שיטת טיפול באפרקסיה המגיעה מארה”ב ומתמקדת באספקטים המוטורים של הדיבור (Gomez et al, 2018).
ABA – שיטת טיפול התנהגותית נרחבת אשר נחשבת לנפוצה ביותר לטיפול באוטיזם. תפיסת הטיפול היא התנהגותית המתייחסת לכל מיומנות כהתנהגות ופועלת בכלים התנהגותיים על מנת לקדם את המיומנות. שיטת ABA פועלת גם בתחום ההיגוי ומטפליה נתקלים באפרקסיה בצורה תדירה בקרב ילדים המאובחנים עם אוטיזם.
SLP – קלינאי התקשורת הוא איש המקצוע המרכזי המטפל בהפרעות בדיבור. תחומי ההיגוי, השמיעה, השפה והתקשורת נלמדים כתחומי ליבה במקצוע זה. מקצוע אקדמי זה מעמיק וחוקר את התחומים הנ”ל ובעל הסמכות הרשמית המוכרת לטיפול בתחום ההיגוי. למקצוע זה יש את התקנים לפעול במסגרות חינוכיות ורפואיות. יש להבחין בין המקצוע לפי שיטות טיפול אשר אינן מקצוע. המקצוע יכול לפעול תוך שימוש בשיטות טיפול שונות.
Talk tools – OPT – שיטת טיפול בתחום האכילה, בליעה ודיבור. שיטה זו היא חלק משיטות הטיפול המוטוריות ומתמקדת במתן תמיכות אוראליות על מנת לחזק את שרירי הפה ולהביא לשליטה טובה יותר בשרירים לצורך אכילה , בליעה ודיבור.
Nuffield program – שיטת טיפול באפרקסיה מבוססת על כרטיסיות ותמונות ובעלת מבנה מאורג לפיתוח היכולת המילולית. (Murray, 2015)
REST program – שיטת טיפול אשר פותחה באוסטרליה ומבוססת על מעבר מהיר בין הברות. (Murray, 2015)
Melodic intonation – שיטת טיפול אשר מנסה באמצעות שימוש במלודיה לקדם את יכולת הדיבור. Slavin & Fabus, 2018))
Linguistic approach – הגישה השפתית לטיפול באפרקסיה ורבלית גורסת כי הצורך לשימוש בשפה ועידוד הילד לשימוש בשפה יביא להתפתחות הדיבור. הגישה השפתית תעשה שימוש בתקשורת תומכת חליפית (תת”ח) , שיח, משחק דמיוני, משחקי שפה , פעילויות לפיתוח הבנת השפה ועוד על מנת ליצור סביבה שתאפשר לילד לפתח את הדיבור. דוגמאות לגישות לשוניות נוספות טיפול דרך מודעות פונולוגית (McNeill, Gillon, and Dodd, 2009; Moriarty and Gillon, 2006) וטיפול בקשיים פרוזודיים, בעיקר מבנה הטעם ( Ballard, Robin). הגישה אינה מתייחסת באופן ספציפי לצרכים המוטורים של הילד מבחינת ההיגוי.

תת”ח – המטרה המרכזית של הליך הטיפול היא לבנות כלי תקשורת ולמידה איכותי ועשיר שיאפשר לילד לפעול ולהשתלב בסביבה. כאשר קיים קושי גדול מאד בדיבור נמנעת מהילד האפשרות לתקשר בצורה איכותית עם הסביבה וההשלכות לכך רבות. יש חשיבות רבה לספק לילד מענה מהיר יותר שכן רכישת דיבור היא הליך שעשוי לקחת שנים. תקשורת תומכת חליפית יכולה להיות תקשורת באמצעות גסטות, שפת סימנים, תמונות (pecs ) או כתיבה. שיטות אחרות לילדים עם לקות סומטית חריפה יכולות להיות מכשיר הקורא תנועת עינים (https://www.tobiidynavox.com/products/devices/) או גלי מוח (Wolpaw, & McFarland, 1997 ) . כמו כן קיימת כתיבה עם תמיכה (facilitated communication) אשר נדחתה על ידי הספרות המקצועית (Jacobson, Mulick, & Schwartz, 1995) אך נמצאת בשימוש במקומות שונים בארץ. שיטה נוספת לתקשורת תומכת חליפית בארץ היא הבעה דרך הקלדה של גב, יעל כהן הנלמדת כיום בסמינר הקיבוצים (https://www.smkb.ac.il/training-hosts-groups/expression-through-typing)

הדרך הנפוצה ביותר היא השימוש בתמונות לצורך תקשורת וקיימות מספר שיטות ליישום רעיון זה – תוכנות בטאבלט (Jabtalk, Touch chat, GRID etc), שיטת PECS של אנדי בונדי (https://pecsusa.com/pecs/) ואחרות. יש לציין שתקשורת תומכת חליפית אינה יכולה להחליף את הדיבור מבחינת יעילות, מהירות שימוש ותפקודיות, אך בהחלט יכולה וצריכה לשמש פתרון זמני.

טיפול אוראלי – מוטורי

השימוש בטכניקות אוראליות כגון חיקוי תנועות לשון ופה, תרגולי נשיפה או חיזוק שרירי הפה נמצאו בספרות כלא יעילים בהכרח לקידום יכולות דיבור (Lof, 2007). מצד שני, מחקרים אלו לא הראו חוסר יעילות ובדקו שימוש בטכניקות אלו בצורה מתודולוגית לא ראויה. שאלת המחקר שנבדקה היתה האם שימוש בטכניקות אלו מקדמות את הדיבור באופן בלעדי. שאלה זו אינה נכונה מבחינה קלינית משום שהטיפול בהכרח לא יכלול רק טכניקות אוראליות אלא שילוב תרגול אוראלי במידת הצורך ותרגול הפקת צלילים. חוקרים אחרים לעומת זאת מצאו כלים אלו כיעילים (Marshala, 2011). רוב הקלינאים משתמשים בטכניקות אלו משום שחווים הצלחה. נכון הדבר כי אין עדין הוכחה מחקרית.

במחקר שנעשה במרכז יעל נראה כי יש קורלציה גבוהה בין היכולת הורבלית לבין היכולות הקדם מילוליות (r=0.64). הספרות המקצועית ממליצה לא להשתמש בתרגילים אלו ובמוסדות אקדמים רבים זוהי התפיסה השלטת. ועדת המומחים של ASHA טענה כי טיפול אורו-מוטורי שאינו ורבלי, אינו הכרחי ואינו מספק כדי לשפר את הפקת הדיבור בקרב ילדים . לדבריהם דיבור דורש רמות קואורדינציה וגמישות, גבוהות, מדויקות ועדינות ורמות נמוכות יותר של כוח לעומת פעילויות מוטוריות לא אורליות כמו לעיסה, ניפוח וכד’ (מתוך נייר העמדה של קלינאי התקשורת בישראל).

אנו ממליצים להשתמש באמצעים אלו כאשר הם עוזרים בקידום יכולות הדיבור וזאת לפי תפיסתו של המטפל המקצועי. במקרים מסוימים לטיפול זה יש משמעות גדולה וקריטית ובמקרים אחרים לא. מעבר לכך יש מקום לביצוע חקירה מדויקת מתודולוגית אשר תבחן את הנושא.

מינון ומשך טיפול

ועדת המומחים של ASHA (2007) ממליצה על 3-5 טיפולים בשבוע לפחות בשל מורכבות הבעיה והצורך בחזרתיות ואינטנסיביות בטיפול. נייר העמדה של קלינאי התקשורת בישראל ממליץ על מפגשים של 30 דקות לכל היותר בשל חוסר הענות הילדים לטיפול.

אנו מוצאים כי תרגול בן 3-5 פעמים בשבוע בהחלט עשוי לספק אם כי התערבות יומיומית עשויה להיות טובה יותר. חשוב להגדיר מהי התערבות בטיפול בילד עם אפרקסיה ורבלית. הטיפול המקצועי הוא סוג אחד של התערבות. פעילות משותפת, מובנית או שאינה מובנית, עם ההורים או גורם אחר במשפחה הינו סוג נוסף. פעילות במסגרת הגן או ביה”ס או פעילות עם חונך הינם סוגי התערבויות נוספים. קשה למצוא מטפל מקצועי איכותי ומנוסה לפעילות שבועית כל שכן 5 פעמים בשבוע. פעילות מקצועית מסוג זה כרוכה בעלויות רבות. מאחר ורצוי מאד לעמוד בתנאי של 3-5 יחידות התערבות שבועיות יש לבנות מערכת שבועית הכוללת מספר גורמי התערבות שיוכלו לתמוך בתוכנית ההתערבות.

משך הטיפול הפרטני בתחום מקצועות הבריאות נע בין 20-45 דקות, תלוי במקצוע ובמסגרת. ניתן לקבוע שהממוצע לטיפול ברוטו הוא 30 דקות. נשאלת השאלה מהו זמן התרגול נטו במסגרת המפגש והאם הוא מספק על מנת לתת מענה לצרוך ל הילד עם האפרקסיה, במיוחד בהנתן לקות מורכבת קומורבידית. הנסיון הקליני מראה שפרק זמן זה מקשה מאד על מתן טיפול אפקטיבי. ניתן לבצע טיפולים של שעה-שעה וחצי, גם עם ילדים צעירים. ניתן לבצע טיפולים ארוכים כאלו אם מנהלים את משאבי האנרגיה של הילד בצורה מיטבית, פועלים בסביבות שונות ודינמיות, נותנים מענה לצרכים של הילד ומרווחים את הטיפול. כך ניתן להביא להתערבות אינטנסיבית, אפקטיבית ומהנה. נסיון עם למעלה מ 2000 ילדים מאשש טענה זו.

יש מקום חשוב ביותר להכשרה של ההורים וצוות מטפל בבית תוך מתן ידע מקצועי נרחב והדרכה מלווה על מנת להרחיב את היריעה המתערבת לאורך השבוע ולהאיץ את הליך הלמידה. יש לבצע זאת בצורה מושכלת תוך התחשבות בקשר בין ההורה לילד, מוסגלות ההורה לפעול כמטפל והתרומה של ההדרכה להליך הטיפול.

מודעות ציבורית

מודעות הציבור המטפל וציבור המשפחות לנושא האפרקסיה הורבלית הולכת וגדלה בישראל ובעולם. אף על פי כן, רופאי ילדים רבים לא מכירים את התופעה ומידת האבחון של אפרקסיה ורבלית בקרב ילדים לא ורבלים אם לקות דיבור עדין אינה מספקת או מתקרבת לשיעורי התופעה האמיתים. הקושי טמון בהעדר אבחון פיזיולוגי מתוקף אך גם בשל חוסר מודעות והכרה של התופעה בצורה מעמיקה.

בישראל קיימות כיום מספר קבוצות ברשתות החברתיות המקיפות אלפי משתתפים וכן נערכו מספר נסיונות להקים מסגרות לילדים עם אפרקסיה ורבלית בגיל הרך. שיטת PORMPT נלמדת כיום בישראל ומועברת על ידי קלינאית תקשורת ישראלית שהוכשרה לכך, כתוצאה מכך יש יותר ויותר קלינאיות תקשורת אשר יכולות לתת מענה מדויק יותר לתופעה. שיטת VML פותחה בישראל לתת מענה לאפרקסיה הורבלית החל מ 1996 וכיום נותנת מענה ישיר ל 100 משפחות ומעלה בשנה בישראל. המודעות גדלה והולכת והשירותים מתקדמים אך עדין אינן נותנים מענה מספק לתופעה.

בארה”ב קיימת מודעות גדולה יותר לתחום זה. קיימת עמותת הורים אשר מקיפה עשרות אלפי אנשים בשם CASANA ולה פעילות ענפה ומקיפה בתחומי הטיפול, מחקר ותנאים סוציאלים.

סיכום

נייר עמדה זה הוכן על ידי מרכז יעל ומייצג את התפיסה של מרכז יעל לתחום האפרקסיה הורבלית לצד מידעים תיאוריים. נייר זה מסתמך על סקירת ספרות נרחבת ונסיון של למעלה מ 20 שנים ו 2000 מקרים בקליניקה טיפולית רב תחומית וחובקת עולם.

נייר עמדה זה סקר בהרחבה נושאים בינהם אבחון, הערכה, טיפול, מינון טיפולי, נושאים שנויים במחלוקת בעולם המקצועי והפן האישי. מטרת נייר העמדה היתה להציג את תחום האפרקסיה הורבלית של הילדות על כל מרכיביו בצורה מתומצתת ככל הניתן על מנת להוות מקור ידע לציבור הרחב וציבור המטפלים בישראל.

תחום האפרקסיה הורבלית של הילדות נמצא בחיתוליו עקב אי בהירות לגבי הגדרת התופעה, חקירה מדעית מצומצמת היקף, מודעות מקצועית וחברתית נמוכה יחסית, מימון טיפולי ציבורי נמוך מאד והיצע טיפולים לא רחב יחסית. מצד שני, קיים צורך טיפולי גדול בשל עלייה אפשרית בשכיחות ובמודעות לתופעה.

קיימת חשיבות גדולה מאד לחקירה מעמיקה של התופעה בצד האבחוני ובצד הקליני. חשוב מאד למצוא את הגורמים הראשוניים שיכולים להגדיר את התופעה מבחינה פיזיולוגית ובכך להניע מחקר מדויק ומהימן. יש לחקור טכניקות ושיטות טיפול בצורה מעמיקה ורחבה על מנת לתת תקפות רבה יותר לכלים בהם משתמשים הקלינאים.

האפרקסיה הורבלית היא בעיה מוטורית בתכנון הפקת צלילים הקשורים לדיבור. מחקרים ושיטות טיפול שונות מנסים לקשור את האפרקסיה לבעיות אחרות כגון כתיבה, בעיות שפתיות או לקויות למידה. מעצם הגדרת האפרקסיה הורבלית ניתן להבין שמדובר בבעיה מוטורית ולא אחרת. יתכן והיא מביאה לתופעות אחרות או מופיעה בקומורבידיות כזו או אחרת אך במהותה היא בעיה מוטורית וככזאת יש להתייחס אליה. האפרקסיה הורבלית פוגעת ביכולת לתקשר מילולית ולכן קשורה בצורה ישירה לשפה ולתקשורת מילולית אך היא אינה פוגעת במנגנונים הללו בצורה ישירה אלא משפיעה עליהם באופן עקיף. אבחנה מבדלת זו חשובה לצורך ההתערבות והמחקר בתחום. על מנת לקדם יכולת מוטורית יש לנקוט בכלים מוטורים בהתחשב כמובן בפונקציונליות של המהלך המוטורי. ההתערבות המוטורית צריכה להיות הראשונה במעלה התנאים המכתיבים את מהלך ההתערבות.

עקב מורכבות התופעה יש מקום לשיתופי פעולה רב תחומיים בין כל מקצועות הבריאות ואנשי מקצוע אחרים העשויים לתרום לטיפול. יש מקום לקידום פונקציית המטפל הרב תחומי לטיפול באפרקסיה הורבלית תוך קבלת הדרכה ממומחים להיבטים השונים של התופעה לפי הצורך. לטעם מחבר נייר עמדה זה אין מקום לשיוך הטיפול למקצוע כזה או אחר ואין מקום לבלעדיות מקצועית מוחלטת כפי שמציעים אנשי מקצוע מסוימים בארץ ובעולם. כל איש מקצוע יבחן על פי התרומה היחסית שלו לשדה הקליני או המחקרי באופן שוויוני ולא מוטה.

בברכה ,

ד”ר אלעד ושדי (DPT)

מנהל מרכז יעל

רשימת מקורות

American Speech‐Language‐Hearing Association. (2007). Childhood Apraxia of Speech [Technical Report]. Available from www.asha.org/policy.

Bell, K., Russel, C. (2017). Motor learning, a review and directions in research. Nova science publishers. (Chapter in book).

Edeal, D. M., & Gildersleeve‐Neumann, C. E. (2011). The importance of production frequency in therapy for childhood apraxia of speech. American Journal of Speech‐Language Pathology, 20(2), 95‐110.

Gomez, M., McCabe, P., Jakielski, K., & Purcell, A. (2018). Treating childhood apraxia of speech with the Kaufman speech to language protocol: A Phase I Pilot Study. Language, speech, and hearing services in schools, 49(3), 524-536.‏

Gonzalez Lindh, M., & McAllister, A. (2018). Oral Sensory-Motor Intervention for Children and Adolescents (3-18 Years) with Developmental or Early Acquired Speech Disorders–A Review of the Literature 2000-2017. Annals of Otolaryngology and Rhinology.‏

Jacobson, J. W., Mulick, J. A., & Schwartz, A. A. (1995). A history of facilitated communication: Science, pseudoscience, and antiscience science working group on facilitated communication. American Psychologist, 50(9), 750.‏

Lof, G. L. (2007). Reasons why non-speech oral motor exercises should not be used for speech sound disorders. In American Speech-Language-Hearing Association Convention, Boston, MA. Retrieved December (Vol. 19, p. 2007).

Lof, G.L., & Watson, M.M. (2008). A Nationwide Survey of Nonspeech Oral Motor Exercise Use: Implications for Evidence-Based Practice. Language, speech, and hearing services in schools, 39, 392–407.

Lof, G.L., & Watson, M.M. (2009). A Survey of University Professors Teaching Speech Sound Disorders: Nonspeech Oral Motor Exercises and Other Topics. Language, speech, and hearing services in schools, 40, 256–270.

Maas, E., Gildersleeve‐Neumann, C. E., Jakielski, K. J., & Stoeckel, R. (2014). Motor‐Based Intervention Protocols in Treatment of Childhood Apraxia of Speech (CAS). Current Developmental Disorders Reports, 1 197.

Marshalla, P. (2011). Horns, whistles, bite blocks, and straws: a review of tools/objects used in articulation therapy by Van Riper and other traditional therapists. The International journal of orofacial myology, 37, 69.

Murray, E., McCabe, P. & Ballard, K.J. (2015). A Randomized Control Trial of Treatments for Childhood Apraxia of Speech. Journal of Speech, Language and Hearing Research 58 (3) 669‐686.

Murray, E., McCabe, P., & Ballard, K. J. (2014). A Systematic Review of Treatment Outcomes for Children with Childhood Apraxia of Speech. American Journal of Speech‐Language Pathology, 23(3), 486‐504.

Murray, E., McCabe, P., Heard, R., & Ballard, K. J. (2015). Differential diagnosis of children with suspected childhood apraxia of speech. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 58(1), 43-60.‏

Namasivayam, A. K., Pukonen, M., Goshulak, D., Hard, J., Rudzicz, F., Rietveld, T., & … Lieshout, P. (2015). Treatment intensity and childhood apraxia of speech. International Journal of Language & Communication Disorders, 50(4), 529‐546.

Rose, D. J., & Christina, R. W. (2006). A multilevel approach to the study of motor control and learning. Pearson/Benjamin Cummings.‏

Ruscello, D.M. (2008). Non-speech oral motor treatment issues related to children with developmental speech sound disorders. Language, Speech, and Hearing Services in Schools, 39, 380–391.

Shriberg, L. D., Aram, D. M., & Kwiatkowski, J. (1997). Developmental apraxia of speech: III. A subtype marked by inappropriate stress. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 40(2), 313-337.‏

Shriberg, L. D., Green, J. R., Campbell, T. F., Mcsweeny, J. L., & Scheer, A. R. (2003). A diagnostic marker for childhood apraxia of speech: The coefficient of variation ratio. Clinical Linguistics & Phonetics, 17(7), 575-595.‏

Shriberg, L. D., Potter, N. L., & Strand, E. A. (2011). Prevalence and phenotype of childhood apraxia of speech in youth with galactosemia. Journal of Speech, Language, and Hearing Research, 54(2), 487‐519.

Shriberg, L. D., Strand, E. A., & Mabie, H. L. (2016, March). Prevalence estimates for three types of motor speech disorders in Complex Neurodevelopmental Disorders (CND). In Eighteenth Biennial Conference on Motor Speech: Motor Speech Disorders & Speech Motor Control, Newport Beach, CA.‏

Slavin, D., & Fabus, R. (2018). A case study using a multimodal approach to Melodic Intonation Therapy. American journal of speech-language pathology, 27(4), 1352-1362.‏

Thomas, D. C., McCabe, P., & Ballard, K. J. (2014). Rapid Syllable Transitions (ReST) treatment for Childhood Apraxia of Speech: The effect of lower dose‐frequency. Journal of Communication Disorders, 51, 29‐42.

Vashdi, E. (2013). Using VML (verbal motor learning) method techniques in treatment of prosody disorder due to childhood apraxia of speech: A case study. International Journal of Child Health and Human Development, 6(2): 255-260.

Vashdi, E. (2014). The influence of Initial Phoneme Cue technique according to the VML method on word formation with a child who has apraxia of speech and autism – A case study. International Journal of Child Health and Human Development. 7(2): 197-203.

Wolpaw, J. R., & McFarland, D. J. (1997). U.S. Patent No. 5,638,826. Washington, DC: U.S. Patent and Trademark Office.‏