לחלק מהקוראים השורות הבאות לא יהיו נעימות או יעוררו רגשות מעורבים וזה יהיה מובן. המאמר עוסק בנקודה רגישה ונפיצה בתחום הטיפול הפרא הרפואי. אין הכוונה לתקוף או לפגוע חס וחלילה באנשי המקצוע הבאים לפעול מתוך מחויבות, אמונה ונתינה לזולת והברכה מראש ניתנת להם. אלא שעל היבטים מסוימים בתחום הטיפול הפרא רפואי להבחן ולהשקל מחדש. המאמר נכתב מתוך התנסות רבת שנים בתחום זה וחוויה חוזרת ונשנית של הנושא המדובר.
“היציאה מן החומות” – האסוסיאציה הראשונה שעלתה לי לראש כאשר עלה הצורך להעלות את התחושות הפנימיות שצפות ועולות בזמן האחרון ביתר שאת. מדובר ביציאה מהחומות הדיסיפלינריות העוטפות את אנשי המקצוע הפרא רפואיים בארץ ובעולם. החוויה שלי היא כלל עולמית – במקומות אחדים יותר מאחרים אך החומה הבצורה שיותר שנתקלתי בה נמצאת כאן בארץ הקודש. לאורך השנים אנו עדים לתהליך התבצרות המקצועות הפרא רפואיים בעמדותם – חוויתי זאת כסטודנט כאשר אחד המרצים הבכירים בחוג לפיזיוטרפיה קרא למרפאות בעיסוק בשמות גנאי שהנייר לא סובל – קמתי ויצאתי מהשיעור. בארה”ב תחום הפיזיוטרפיה נלמד כמקצוע ישיר לדוקטורט – דבר מרשים ויפה אך המניעים הם לא מקצועים אם כי כלכליים ומלחמת אגו עם המקצועות הטיפוליים האחרים. כתבי עת של תחום הריפוי בעיסוק עסוקים בהתמדה בהדגשת המושג ריפוי בעיסוק. בטכניקות בריפוי בעיסוק אנחנו……לאחר קריאה של מאמר יש עייפות קלה מהחזרה הבלתי נגמרת על המילים ריפוי בעיסוק כאילו המאמר אינו עוסק בתוכן אלא במקצוע. הדבר נכון כמובן גם לתחום קלינאי התקשורת המייצרים קליקה סגורה שאין לאף אחד זכות כניסה אליה. תנסו למצוא קול קורא לכנס קלינאי התקשורת בארץ – קשה ביותר. אין כניסה לקבוצת פייסבוק אם אינך קלינאי תקשורת. לקלינאי תקשורת המנדט בלבד לטפל בתחום דיבור ותקשורת ולא לאף אחד אחר, כאילו דיבור ותקשורת לא מתקיימים אלא רק בתוך הסשן הטיפולי אצל קלינאית התקשורת.
חלק מחברי הפרא רפואיים לא שמעו לצערי על תנועת הלמידה האינטרדיספלינרית והשיתוף הבינתחומי הקיימת למעלה ממאה שנים בכל התחומים האקדמיים. אוניברסיטאות שלמות נבנו על פי המודל הזה (ולא החזיקו מעמד מסיבות שונות). העולם האקדמי דן באינטראקציה בין הדיספלינריות לבין האינטרדיספלינריות והיחסים הנכונים שצריכים לשכון בינהם.
כשהייתי פיזוטרפיסט צעיר בבית איזי שפירא ברעננה נזעקה מרפאה בעיסוק לשמע התעוזה שלי לעזור לילד בתפקודי כפות הידיים שלו – קיבלתי שטיפה רצינית – “אתה מטפל עד הכתף ואני מהמרפק ומטה, ככה צריך להיות” . בהתחלה הייתי בשוק על חוסר התובנה המקצועי, עוצמת הרגישות והפחד שהיא הפגינה אבל לאט לאט הבנתי שזה המצב. לאחרונה נאמר לי דבר דומה – אתה כפיזיוטרפיסט תעבוד על היציבה של הילד עד הצוואר ואני כקלינאית אטפל מגובה הלסת ומעלה. אל נא תשגו – המצב מתקיים אצל חלק גדול מהמטפלים הפרא רפואיים – פיזיוטרפיסטים מפחדים ממטפלי תנועה אחרים שינגסו בנתח שלהם, קלינאיות תקשורת תופסות בעלות על תקשורת שפה ודיבור והריפוי בעיסוק שקורא לעצמו התחום האינטגרטיבי ביותר בעצם משתבלל בתוך הגבולות שהוא קובע לעצמו. מה שמעניין הוא שהגבולות אינם קבועים אלא שרירותיים כתלות במיקום הגיאוגרפי ובמדינה. נראה גבולות מקצוע והתייחסות שונה במדינות שונות. באוניברסיטת monash במלבורן מלמדים את קלינאיות התקשורת שהטיפול הוא אינטגרטיבי ויש לשלב בין הדיספלינות וההתייחסות שלהן שונה לחלוטין מהקלינאיות המגיעות מ la trobe university הנמצאת בצד השני של מלבורן. מאוניברסיטת סידני פנו אלי על מנת לקבל חומר בנוגע לשיטת VML ובאוניברסיטה אחרת הסמוכה לה כתבו ספר שטנה בדבר כל שיטות הטיפול שאינן מוצאות חן בעינהן. השקיעו 3 שנים ביצירת ספר שלילי – לא פנו לאותן שיטות טיפול ובקשו את תגובתן אלא “חקרו” את הדבר בצורה חד צדדית והביעו דעה סוביקטיבית ארסית ונטולת כל ביסוס.
אז מה הם גבולות המקצוע הפרא רפואי? שרירותיים לחלוטין כתלות בגורמים שונים וברצון של מקצוע להתרחב ולהתפשט. הלא אם נבחן את ההיסטוריה של כל מקצוע פרא רפואי ועצם הסיבה לקיומו נמצא סיבות שונות ומצמצמות הרבה יותר מהמקום בו כל תחום נמצא היום מה שמצביע על השרירותיות של המקצוע מחד והגמישות מאידך.
כפועל יוצא נשאלת השאלה האם משחק גבולות המקצוע של המקצועות הפרא רפואיים הוא המהות והאור לפני המחנה המוביל את קבלת ההחלטות או שמה מהות המקצוע היא שונה? האם מהות המקצוע הפרא רפואי היא הטיפול במטופל או עצם קיום המקצוע? האם הפעולות הננקטות במישורים המקצועיים, הכשרתיים, מחקריים ופוליטיים משרתים את מהות הטיפול או מהות קיום המקצוע?
כבר בשנת 1990 תיאר גיאנגרקו את המודלים המולטי, אינטר וטרנסדיספלנרים בטיפול בילד עם צרכים מיוחדים. כאשר באותה תקופה קראתי את המאמרים שלו והחומר הנלווה להם הדבר נראה לי מובן מאליו אך לא הבנתי אז עד כמה הם science fiction במקרה הטוב ו fantasy במקרה הגרוע. עברו כמה וכמה שנים והצגתי בכנס ארצי של פיזיוטרפיסטים של מודל מרכז הצוות בטיפול בילד עם צרכים מיוחדים. תיארתי את הצורך בפונקציה שתרכז את כל מערך הטיפול המורכב על מנת ליצור הומוגניות ברמת המטרות, הביצוע, התרגילים, חלוקת משאבי הזמן בצורה מיטבית ויצירת כיוון טיפולי אחיד. מצגת מושקעת מאד ברמת העיצוב והפירוטכניקה, לצערי ההרצאה נפלה על אוזנים אטומות, קהל של למעלה מ 200 איש ישב מולי והסתכל עלי בעיניים משתאות – “על מה הוא מדבר? ” קיצרתי את ההרצאה , וברדתי מהבמה ניגש מנהל אחד מבתי הספר לפיזיוטרפיה ואמר לי שזה עדין לא הזמן להציג תכנים מסוג זה. הרצאה דומה לפני שלוש שנים ל 250 קלינאיות תקשורת בפולין הביאה לצחוק כבוש של האנשים באולם, ואחת אחרת באולם גדוש בקלינאיות תקשורת בישראל גרם לצעקות רבות, מזל שלא זרקו עגבניות.
גיאנגרקו הרחיק לכת ב 1990 ותיאר את מודל המטפל האינטגרטיבי הרב תחומי, המטפל אשר נוגע בכל היבטי הטיפול, מעבר לדיספלינות. מיד עולה השאלה – הכיצד יתכן שמטפל אחד יהיה מסוגל לגעת בכל התחומים? זה לא מקצועי. ובכן, לאור הנסיון לאורך השנים, הדבר בהחלט אפשרי. האם ניתן ללמד מטפל את הנושאים לרוחב באופן מעמיק? בהחלט ניתן – ניתן לבחון זאת ברמת המערכים האקדמים. האם המטפל יהיה מומחה בכל התחומים? התשובה כנראה שלא, לא ניתן להיות מומחה מעמיק בכל התחומים משום שהידע רחב מאד ומתרחב כל הזמן. אז מה מהו ייחודו של אותו מטפל רב-תחומי? היכולת האינטגרטיבית לראות את כל חלקי השלם ולפעול מולם בצורה שלמה – כבר נאמר פעמים רבות על ידי רבים וטובים – השלם גדול מסך חלקיו. אין המטפל הרב-תחומי פוסל או מייתר את המומחה הדיסיפלינרי, נהפוך הוא – הוא משלים אותו. המטפל הרב-תחומי עשוי להוסיף זווית אינטגרטיבית ייחודית החשובה בעיקר במקרים המורכבים כאשר המטפל הדיסיפלינרי יכול להעמיק בתחומו ולהמשיך לחדד את התובנות הספציפיות.
הסכנה האוביקטיבית ביציאה מהחומות
המודל הטרנסדיסיפלינרי מביא מספר דיסיפלינות לפעול יחד בשקיפות מקצועי (transparent) . סוג שקיפות כזו בהגדרתה מביאה לטשטוש מוחלט של הגבולות המקצועיים. זה לא ממש משנה מהיכן הגיע איש המקצוע אלא מה הוא הביא איתו למערכת האינטגרטיבית. אין מניעה לשום איש מקצוע בתוך מערכת מסוג כזה לתרום בכל אספקט שהוא של פתרון הבעיה המורכבת – נהפוך הוא – המודל הטרנסדיסיפלינרי מעודד זאת על מנת ליצור את ההשאלה הכל כך חשובה של רעיונות בין מקצועות או תחומי ממוחיות על מנת ליצור פתרונות חדשים. קשה מאד לייצר פתרונות חדשים ולגרום לאבולוציה רעיונית כאשר הפעילות היא במסגרת מצומצמת ומוגדרת מראש. חשבו על אמן שמוגבל בדרך החשיבה שלו לסוג מסוים של פעילות או חומרים. ניתן להעמיק בתחום ספציפי כאשר לא גולשים לתחומים אחרים אך גם פעילות זאת מוגבלת משום שגם ההעמקה מקורה בחדשנות רעיונית.
ישנה ספרות ענפה בתחום האינטרדיסיפלנריות הנוגעת במהלכים אינטרדיסיפלנרים רבים בתחומים שונים בעולם אשר הביאו לפתרונות יציאתיים ויצירה של תחומים חדשים שהפכו לדייספלינות בעצמם (ביוטכנולגיה, ביוכימה ועוד). מהלכים אינטרדיספלינרים מאפשרים ליצור יצירות מורכבות הדורשות ידע מתחומים שונים (בניית פצצת אטום). הידע קיים, המהלכים קיימים בתחומים שונים אך פחות בתוך העולם הפרא רפואי.
יציאה מחומות המקצוע גורסת שקיימת “הרשאה” מסוימת לאנשי המקצוע לבחון רעיונות ממקורות אחרים וניתנת “הרשאה” למקורות אחרים שלכאורה אינם שייכים לתחום המקצוע להתערב תכני המקצוע המסורתיים. אין ספק שפעולה זאת קשה עבור הגילדה המקצועית ברמה הרגשית בראש ובראשונה משום שפעולה מסוג זה שוחטת את כל הפרות הקדושות שנבנו לאורך שנות המקצוע. עצם הרעיון גורם לתחושת דחייה חזקה מאד. תחושת דחייה מסוג זה חוויתי על בשרי כאשר שלושה פרופסורים מתחום קלינאות התקשורת באו לתקוף אותי אישית בכנס של ASHA במשך שעה וחצי! תוך הטחת עלבונות וצעקות עד כדי כך שהגיעו אנשי מקצוע מרחוק לראות על מה המהומה והתערבו בסאגה. מחזה סוריאיסטי של פרופסור מכובדת עומדת וצועקת על כותב שורות אלו שהנני רמאי, שרלטן הגונב את כספם של ההורים. כמובן שהיא לא התייחסה לנתונים שהוצגו או לעובדות – לא ניתן לעובדות לבלבל אותה. היא התמקדה במתן דרור לרגשות הפחד והעלבון שלה. מיותר לציין שאם ההורים אשר עברו במרכז יעל היו נמצאים, מתקפת הנגד שהיא הייתה חוטפת הייתה משאירה אותה בהלם למשך מספר שבועות. להפתעתי לא התרגשתי יותר מדי מההתקפה משולחת הרסן שלה ושל חבריה משום שהאמת מאד ברורה בעיני וזה רק ענין של זמן עד שהיא תזדחל לה לאיטה לתוך המרחב המקצועי והיא ושכמותה יאלצו להתיישר לימין או ללכת. אי אפשר לרמות את האמת לאורך זמן.
קיים חשש אוביקטי אמיתי שאם תנתן הרשאה לגורמים שונים לפעול בתוך המרחב המקצועי של המקצועות האקדמים המסורתיים ללא ההכשרה האקדמית המסורתית אלא אחרת מסוגים שונים, תופעת השרלטנים תגבר וכן הטיפול הלא מקצועי. טענה זו נכונה בהחלט.
אך אין בטענה זאת לבטל את ההיתכנות שטיפול מסוג מסוים ינתן על מספר גורמים. האם רק קלינאיות תקשורת מוסמכות לטפל בדיבור? מה אם מישהו אחר פיתח שיטה ויש לו תוצאות טובות מאד שעומדות בקריטריונים מדעיים? האם רק לפיזיוטרפיסטים “מותר” לטפל בהליכה? מה עם מטפלים מתחום הספורט? מרפאים בעיסוק? מומחי תנועה משיטות אחרות? האם להורה שמצליח בצורה יוצאת דופן לקדם את הילד שלו יש פחות גושפנקא לקדם את הילד מאשר לאיש המקצוע שניסה לעבוד עם אותו ילד ולא הגיע לתוצאות כלל?
כסטודנט במרפאה אורטופדית במכבי טיפלתי בפציינט עם מתיחה של הרצועה הלטרלית בברך עקב סקי. הצלחתי אחרי 18 טיפולים להביא אותו ל90% שיקום והליכה ללא כאב אך לא פתרתי את הבעיה לגמרי. נאמר לי שזאת תוצאה טובה מאד במקרה הזה. מאחר וסל הטיפולים של המטופל הסתיים, הטיפול נגמר. לאחר חודשים הגיע אותו מטופל לבקר וראיתי שהבעיה נפתרה לגמרי. שאלתי אותו לתומי איזה מטפל הצליח לפתור את הבעיה, הוא ענה שהוא פשוט דרך על אבן בצורה לא טובה ואחרי זה לא הרגיש כאבים יותר. ללמדנו צניעות מהי. לעיתים אבן קטנה עושה את ההבדל ולא ידע אנטומי מעמיק. ראיתי מקרים רבים בהם אנשים לא מקצועיים בעליל הצליחו להביא לתוצאות מרשימות בתחומי טיפול רבים בהם אנשי מקצוע מדופלמים לא הצליחו לעשות דבר. אין הדבר פוסל את אנשי המקצוע, הם בכל מקרה האושיה הראשונית , המועדפת והמרכזית בקיום הטיפול אך יש לנהוג בצניעות רבה ולדעת להעריך גורמים שונים שאינם אנשי מקצוע מדופלמים עם נסיון רב אשר עשויים להיות גורם משמעותי ביותר בטיפול .
אחים לילדים עם צרכים מיוחדים הרבה עמים מהווים כוח יוצא מן הכלל בהליך הטיפול משום שההשפעה שלהם עשויה להיות רבה יותר משל המטפל. המטפל יוכל לנצל את הכוחות שלהם ולנווט אותם להשגת תוצאות התערבות טובות יותר. יש לנהוג בחוכמה בכל המשאבים הנתונים בידנו כמו כן בכל פיסת מידע או יכולת הקיימת גם אם מקורה אינו בדיסיפלינה המסורתית.
הטיפול ההתנהגותי נחשב במדינות רבות כשיטה המובילה לטיפול בתחום האוטיזם. יש חילוקי דעות רבים בנוגע לפילוסופיה העומדת מאחוריה ויש מטפלים ומשפחות שיסכימו יותר , פחות או שיתנגדו לכך. העובדה היא שזהוי השיטה הנפוצה ביותר מכלל שיטות הטיפול הרוחביות. בישראל כבר נוצרים תקנים במסגרות חינוך למטפלים התנהגותיים. בחינת הטיפול ההתנהגותי מגלה שתוכנית הטיפול ההתנהגותית נוגעת בכל תחומי ההתפתחות, תקשורת, שפה, דיבור, מוטוריקה עדינה וגסה, תחושה, התנהגות חברתית, ADL, קוגניציה ועוד. למעשה תוכנית הטיפול ההתנהגותית הגורסת שכל דבר שאדם מת לא עושה היא התנהגות (ולמעשה כל דבר) חוצה את כל הגבולות הדיסיפלינרים ברגל גסה. זה נכון שבמקרים רבים יש שותפות או מעורבות של מטפלים פרא רפואיים בתוכנית ההתנהגותית אך במקרים רבים אין הדבר כך ואין נחיצות ראשונית לכך.התוכנית ההתנהגותית תפעל גם ללא התנאי הפרא רפואי. הכיצד מאורע זה מתרחש? הלא איש מקצוע שאינו המתחום הפרא רפואי נוגע בתכנים הפרא רפואיים ובהיקפים גדולים מאד – הרבה יותר משך ההתערבות הממוצע של המטפל הפרא רפואי. יתרה מכך, התוכנית ההתנהגותית בגנים רבים היא התוכנית המרכזית ומקיפה את מירב השעות של הילד בגן. וראה, הפלא פלא, גר זאב עם כבש.
חזרה לשמירה על רמת מקצועיות ראויה ואתיקה מקצועית. אין ספק שתהליכים אינטרדיסיפלינרים מביאים לאתגר בשמירה על מקצועיות השירותים המורשים ויש ליצור רף בו הגורמים המטפלים צריכים לעמוד בו. המקצועות הפרא רפואיים ניסחו את חוק מקצועות הבריאות שנכנס לתוקף בינואר 2010 מתוך כוונה להגדיר בחוק מי הוא בעל מקצוע כזה או אחר ולייצר הרשאות טיפוליות בעיקר לשימוש במכשירים רפואיים בחלוקה דיסיפלינרית במקום לבעלי רשיון בהפעלת מכשיר. הנטייה והרצון של המקצועות הפרא רפואיים כיום הוא להרחיב את ההגבלות ולהגדיר למי מותר לטפל ברזולוציה גבוהה הרבה יותר – רק לקלינאיות תקשורת מותר לטפל בדיבור על פי חוק. מה הצעד הבא ? לא להרשות לבעלי מקצוע אחרים לדבר עם החולה? רק פיזיוטרפיסטים מוסמכים לעבוד על הליכה או כוח גס……ממה נובע הצורך לחוקק חוק שכזה? מתוך פחד תהומי של איבוד הזהות המקצועי ולא מתוך הצורך המקצועי לייצר טיפול איכותי וטוב יותר. הלא חתירה לכיוון חוק מסוג זה מגוחכת וטיפשית. מישהו יכול לדמיין איסור על פי חוק לאסור התערבות בתחום דיבור, תקשורת, שפה, הליכה, מוטוריקה עדינה או גסה אלא לבעל מקצוע דיסיפלינרי מאד מסוים תוך שלילת כל השאר? אולי נשלול גם מההורים את הזכות לפעול מול הילדים שלהם בשם המקצועיות? זוהי התנשאות מקצועית האומרת אני מבין יותר , אני יודע יותר ואני לא אאפשר לאף אחד אחר דריסת רגל בתחום שלי.
ישנן דרכים רבות לקיים אינטרדיסיפלנריות, השאלה בינתחומית, הכשרת מטפלים רב תחומיים,למידה לרוחב והגעה למחוזות רחבים יותר ללא פגיעה דיסיפלינרית וללא פגיעה במקצועיות. צריך להקפיד על פרמטרים מקצועיים, צריך להקפיד על פתיחות מחשבתית, צריך לבנות מערכים מתאימים וצריך לפקח על מה שנעשה בשטח.
צריך לזכור שגם בתוך דיסיפלינות יש חילוקי דעות מקצועיים וריבים מקצועיים קשים ביותר – עדין הפלגים מתקיימים ולא פוסלים אחד את השני על פי חוק. צריך לזכור שגם בין אנשי המקצוע המדופלמים ישנם הרבה פירות באושים או סתם אנשי מקצוע לא מוצלחים או שאינם נמצאים במקום שמתאים להם.
נכון יהיה הדבר לבחון את המהות הטיפולית, הגורמים המסוגלים לתת מענה לאותה מהות תוך הסתכלות שהיא מעבר לדיסיפלינה אלא רחבה הרבה יותר. נכון יהיה לקים חשיבה פתוחה ומקבלת ולחפש את החיובי ולא את השלילי לכאורה. נכון יהיה לקחת צעד לאחור (מבחינה רגשית) כאשר גורם חדש נכנס לתמונה ולבחון אותו ולא לשלוף באופו אינסטיקטיבי את כל הקוצים. בואו נבחן את השדה קודם כל ואחר כך נקבל החלטות. אולי מה שנמצא מולנו מיטיב עם המהות אותה אנחנו משרתים? אולי ההתערבות שלנו אינה משרתת את המהות?
יש שיגידו שיש כאן אג’נדה פרטית לקידום אישי, מקצועי וכיוצא בזאת. אני מבטיח לכל הקוראים שאין הדבר כך. המניע היחידי העומד מאחורי מאמר זה הוא תפיסתי את האמת ואת מהות הטיפול. השאלה היחידה העומדת לנגד עיני היא מה הדבר הנכון ביותר לעשות עבור המטופל וזאת לאחר 22 שנות נסיון נרחב ביותר מקומי, בינלאומי ודרך תחומים שונים. זאת מסקנתי.
מבחינתי אני יכול לפרוש היום ולפתוח קונדיטוריה איכותית שתעסיק אנשים בוגרים בעלי צרכים מיוחדים……
מספר נקודות למחשבה….