קריטריון הצלחה בטיפול

חשיבות הנושא

במהלך ביצוע טכניקות טיפוליות שונות עולה השאלה מתי נרכשה המיומנות הספציפית? מהי הצלחה של התרגיל הספציפי? מהי הצלחה רחבה יותר של הטיפול? מהו הקריטריון שאחריו ניתן להתקדם?  אי ידיעת הקריטריון או קביעה שאינה בהירה של הקריטריון תביא לדשדוש במקום או התקדמות מהירה מדי בתהליך הטיפולי.

דוגמאות לקריטריון בטיפול:

הפקת הצליל BA –  כאשר אומר 80% מהפעמים באופן מבודד, כאשר נאמר בהתחלת מילה באופן עקבי, כאשר מובן לסביבה.

זיהוי שם עצם – זיהה נכון 80% מהפעמים מתוך 10 חזרות מתוך 3/5/8/10 תמונות, מצביע על תמונה במרחב כאשר מתבקש, מביא את החפץ כאשר מתבקש ב 80% מהפעמים,

הקריטריון , גם אם אינו נקודת סף חדה, מאפשר לנו לדעת להיכן להתקדם ומתי לשנות את דרך הטיפול ומטרותיו. דוגמא – זיהוי מילים כתובות – מתי ניתן להגיד שהילד זיהה את המילים והוא מכיר אותן באופן ודאי? האם כאשר הצביע על המילים בצורה מדויקת ב 80% מהפעמים ללא תמיכה ? 70%? באיזו סיטואציה? מה נפח המילים הקיים? האם הוא משפיע על הקריטריון בלמידת מילה חדשה? מהו גודל השדה (מהו מספר המילים המונח לפניו)? באיזה פונט נכתבו? האם דפוס או כתב? וכן הלאה. ישנם הרבה מאד משתנים היכולים להשפיע ולקבוע את הקריטריון – כיצד יודעים לקבוע את הקריטריון?

הקריטריון יכול להחשב במקרים מסויימים כמטרת הטיפול. במקרים אחרים הוא יהיה מטרת בינים לקראת מטרה גדולה יותר או אפילו סף התערבות בתוך תרגיל ספציפי.

הרבה פעמים מטפלים שואלים, האם השגנו את המטרה? האם הילד יודע?   המשמעות של השאלה היא , האם להתקדם לשלב הבא ובאיזו מידה. הקביעה לגבי השגת הקריטריון או הידיעה לגבי הידיעה של הילד אינה תמיד חדה וברורה. לעיתים הקריטריון מאד מבודד מגורמים מתערבים ונוכל לזהות אותו בברור אבל במקרים רבים אים הדבר כך.

מה זאת מדידה? מה המהות של מדידה? למה אנחנו מודדים?

מדידה היא דרך לבחון תופעה כלשהי בצורה שתאפשר השוואה לתופעה אחרות, תופעה דומה או לאותה תופעה על רצף הזמן. המדידה נותנת מדד איכותני או כמותי לגבי התופעה שניתן להשוותו. אנו מודדים תופעות כל הזמן – גובה, משקל, יכולת דיבור, אינטיליגנציה , זמן ועוד. המדידה מגדירה עבורנו את התופעות הללו ומאפשרת לנו לקיים אינטראקציות בין תופעות והתייחסות  מעשית לאותן תופעות. מדידת השעה מאפשרת לנו נקודת התייחסות לזמן במהלך היום ויש לכך השלכות מעשיות כגון לוח שידורים בטלויזיה, שעות פתיחה של חנויות וכו. מדידת הטמפרטורה אמרת לנו מה כדאי ללבוש, איך לבשל את המרק ואיך לאפות את העוגה.

המהות של המדידה היא לספק לנו מידע מדויק בנוגע למושא המדידה כדי שנוכל לפעול על פיו.

מהימנות ותקפות של מדידה

מהימנות מוגדרת כקבלת תוצאה זהה או דומה במדידות חזורות. מהימנות טבוה של כלי מדידה מעידה על איכות הכלי. על כלי ללא מהימנות טובה לא ניתן לסמוך לקבל תוצאה מדויקת. לדוגמא – משקל אשר יראה בכל פעם תוצאה אחרת כאשר נעלה עליו  אינו כלי מהימן.

תקפות מדידה מוגדרת כבדיקת המהות הנכונה עבור אותו נושא. השאלה הנשאת עבור תקפות היא האם כלי המדידה מודד את מה שאמור למדוד. האם תוצאת מד הטמפורטורה מיצגת טמפרטורה של התווך הנמדד או אחרת? האם השאלון של הפרופיל הסנסורי מייצג בהכרח את המערכת הסנסורית או מערכת אחרת? האם הדמיית מבנה עמוד השדרה מייצג את מידת התפקוד של עמוד השדרה או רק מבנה?

עבור כ מדידה בה אנו משתמשים יש לשאול את שאלות המהימנות והתקפות ולראות האם המדידה עומדת בשאלות אלו. אי עמידה ברמה כזאת או אחרת בשאלות אלו שם את תוצאות הבדיקה בסימן שאלה ויש להתייחס אליהן בהתאם.

מדידה כמותית לעומת מדידה איכותית

ישנם שני אופני מדידה עיקרים-  מדידה כמותית ומדידה איכותנית. המדידה הכמותית נפוצה ומקובלת יותר בעולם המדעי ומשמעה איסוף ניתונים שניתן למדוד כמותית עם עדיפות לסולם מנה רציף אך ניתן להתמש בסולמות מדידה אורדינלי ואינטרוולי בנוסף. במדידה איכותנית נשתמש בסולם שמי ונשתמש בדרכי ניתוח שונות. המדידה האיכותנית מנסה לתת מענים במקומות בהם מדידה כמותית מתקשה אך נתונה לביקרות מדעית בשל הסוביקטיביות היחסית שלה וחוסר היכולת לכמת את הנתונים.   

המדעים המדויקיים ישענו רק על מדידה כמותית בעוד מדעי החברה ישתמשו במדידה כמותית בנוסף על מתנ לתאר תופעות ולמדוד אותן.

מה אנחנו מודדים בטיפול? סוגי נושאים ומדידות שונות

מדידת ההצלחה בטיפול נעשית תוך כדי הטיפול בדרך כלל ולפי הקריטריון הראשוני. ללא קריטריון קשה לקבוע בצורה כמותית או מהימנה האם יש שליטה בתרגיל הנלמד אושלא.

אופן ההערכה נעשה פעמים רבות בצורה תצפיתית סוביקטיבית לפי אופן ביצוע התרגיל בעיני המטפל. בצורה זאת קשה לעיתים לבודד את המשתנה העיקרית שבודקים. לדוגמא – זיהוי אותיות – האם הילד מזהה את האות /כ/ – נבקש מהילד להצביע על האות  /כ/ מבין 4-5 אותיות בצורות שונות (מקבץ אותיות, בתוך מילים) ונחפש עקביות בתשובה. תשובה לא נכונה או לא עקבית יכולה לנבוע מאי יכולת לזהות, ידע לא מלא לגבי האות, דיסלקציה, חוסר בטחון, חוסר ריכוז. יש לקחת את כל הגורמים הללו בחשבון כאשר מסיקים מסקנה בקשר לתוצאה. הדבר נכון גם לגבי הצלחה לכאורה – האם ההצלחה מעידה על ידע ברמה כזאת או אחרת או יתכן ומדדנו משהו אחר?  דוגמא – ילד בן 5 , אוטיסט, מתרגל הבנת שפה – הצבעה על כרטיסיות של שמות עצם. הגיע להצלחה של 100% עם 50 כרטיסים בשדה 5-6 תמונות. לכאורה מכיר את שמות העצם. בשימוש היומיומי לא ניכרה ההבנה הזאת ולא היה לכך ביטוי. בדיקת אותו תרגיל במבחן עיוור בו הילד לא רואה את סדר הקלפים לפני שנשאל וכן המטפל הביא לתוצאה מאד נמוכה הקרובה למקריות וניחוש. כיצד הצליח הילד 100% באותו תרגיל? מה בעצם ייצגה התוצאה הגבוהה?   כי הצלחה הייתה שם……   התוצאה ייצגה את היכולת של הילד להשיג אינפורממציה מהמטפל ורמזים לגבי התשובה הנכונה, בזה הוא הצליח בצורה מושלמת , אך לא פעל בכלל בערוץ השפתי.

דוגמא זו מלמדת אותנו שגם כאשר יש הצלחה יש לבחון אותה ולשאול מה המדידה מדדה למעשה. במקרים של חוסר הצלחה יש לבדוק האם המדידה מדדה את הנושא הנמדד או שהיו גורמים מתערבים אחרים.

כאשר המדידה אינה תצפיתית אלא מדידה עם כלים מדוייקים ישנה סבירות גבוהה יותר שהמדידה אכן מודדת את הנושא הנבדק. דוגמאות למדידה מדוייקת יכולה להיות – בדיקות הדמייה של המוח, מדידת זמנים, מדידת כוח שריר על ידי כימות מידת ההתנגדות, בדיקות דם, בדיקת הולכה עצבית ועוד.

המדידות ההתנהגותיות הן סוביקטיביות אך במקרים רבים אין להן תחליף בשל העדר כלי מדידה מדויק. בשימוש בהערכה התנהגותית יש להיות זהירים ולבחון תמיד את האפשרות של פרשנות אחרת לתצפית.  

טיפול שהופך להיות מדידה

איסוף הנתונים בתוך הטיפול על מנת לבדוק את הקריטריונים שהוצבו בטיפול הופך לעיתים קרובות את המטפל למודד ולא למטפל. עיסוק אובססיבי באיסוף הנתונים על מנת להוכיח השגת או אי השגת הקריטריון הטיפולי מוציא את המיקוד בטיפול מהטיפול עצמו לאיסוף הנתונים. יש לזכור שמוקד המפגש הוא הטיפול והנסיון לקדם את הילד בתחומים כאלו ואחרים. העיסוק באיסוף הנתונים צריך להיות רק כאשר בוחנים את המיומנויות. אין צורך לבחון את המיומנויות לאורך הטיפול ובכל טיפול אלא רק כאשר יש צורך.

חדות מול חוסר בהירות בתוצאה הטפולית

כאשר אנו בודקים מיומנות כלשהי אנו רוצים לקבל תשובה שהיא חדה וברורה, מידע בהיר , לגבי מידת המיומנות. בחלק גדול מהמקרים המידע אינו בהיר ואינו חד. הנתונים המתקבלים מופיעים בתפזורת מבחינת רמת השליה – נראה חוסר עקביות ברמת התוצאות או יוכלות טובות עם תמיכה מינימלית. בלמידה אצל הילד ללא הקשיים נקבל בדרך כלל תשובות ברורות – אם יש רכישה של המיומנות נקבל תוצאה טובה במהירות גבוהה מתחילת הליך הלמידה ואם אין תוצאה בדרך כלל הדבר יעיד על אי למידה. אצל ילד עם צרכים מיוחדים התהליך עשוי להיות שונה. לעיתים התוצאה לא תהיה ברורה, נקבל חוסר עקביות רב וזאת משום שהתוצאה לא מורכבת רק ממימד הידע או השליטה במיומנות אלא מגורמים נוספים אחרים. גורמים אלו יכולים להיות הפרעת קשב, חרדה, חוסר בטחון רב, חוסר מוטיבציה, הפרעות פיזיולוגיות שונות, הפרעות תחושה, בעיות התנהגות , חוסר ענין, קשיי תקשורת ועוד. כל אלא עשויים להפריע לרכישת המיומנות ולכן כאשר אנחנו בודקים את המיומנות אנחנו לא יכולים לבודד אותה מגורמי רקע אלה.

תהליך הלמידה וקריטריון טיפולי

שלושת שלבי הלמידה  עבור כל תחום או מיומנות כפי שמתוארים בספרות הם שלב הרכישה, השחזור וההעברה.

בשלב הרכישה נרכש הידע הראשוני הבסיסי עבור המיומנות. בשלב השחזור הלומד מסוגל לבצע את המטלה ברמה מסוימת באופן עקבי. בשלב ההעברה הלומד מסוגל לבצע את המשימה תחת תנאים שונים ומשתנים ומשכלל את יכולתו.

מה בין שלבי הלמידה לקריטריון הטיפולי? השאלה האם הילד יודע X אינה מדויקת. השאלה הנכונה יותר לשאול היא היכן הילד נמצא בתוך הליך הלמידה של המטלה. באיזה שלב הוא נמצא. באישו רמת מורכבות של המטלה הנלמדת הוא נמצא. הידיעה כפי שנשאלת בשאלה הראשונה מבטאת מקום חד וספציפי אך הלמידה אינה כזאת , יש לה גוונים רבים וצורות רבות של שליטה ברמה כזאת או אחרת במטלה כזאת או אחרת.

כאשר יש גורמים מתערבים שונים המשפיעים על הליך הלמידה כגון קשב, ריכוז, מוטיבציה וכו לפעמים הליך הלמידה אינו ליניארי כמו שהיינו מצפים שיהיה. בלמידה רגילה אצל לומד ממוצע תהיה למידה ליניארית באופיה  מבחינת זמן וקצב הלימוד של החומר בנושא כזה או אחר. אצל ילד עם קשיים לעיתים נראה גרף התנהלות אחר לגמרי בשל גורמים מתערבים. תתקים למידה אך באופן איטי יותר ולא עקבי. נראה סימנים לידע שיבואו וילכו. קריטריון השליטה במטלה יתקיים בדרך כלל בשלב השחזור או ההעברה. ישנם ילדים שיהיו “תקועים” בשלב הרכישה בשל גורמים מתערבים אחרים ולא יעמדו בקריטריון אך אין הדבר אומר שלא התקיימה למידה לעיתים אף מלאה – אלא שאין לכך ביטוי.

 לעיתים יש להמשיך עם הלמידה לעבר הקריטריון הבא משום שעד שלא יפתרו הגורמים המתערבים כל הליך הלמידה יהיה מעורפל. הנסיון מראה שעם מעבר לרמת למידה לכאורה גבוהה יותר נקבל את אותה תוצאה טיפולית מבחינת ידע ועקביות התוצאה.

אז מהו קריטריון הצלחה?

קביעת קריטריון ההצלחה בטיפול לתרגיל מסוים צריך להתחשב במספר גורמים:

1. תקפות – אופן הבדיקה תהיה כזאת שתבדוק מה שאמור להבדק.
2. מהימנות – המבחן צריך להיות עקבי
3. הליך הלמידה – היכן הילד נמצא בתוך הליך הלמידה.
4. גורמים מתערבים – האם יש גורמים מתערבים אשר משפיעים על תוצאת המבחן ומה המשמעות שלהם. האם ניתן בכל זאת להמשיך הלאה למרות שהקריטריון לא הושג במלואו.
5. בחירת סוג קריטריון – יהיה שונה עבור מטלות שונות ,סגנונות למידה שונים וצרכים שונים של הלומד. עבור לומד אחד הקרירטיון בכתיבת האות /ב/ תהיה במידת הדיוק בהעתקה על הדף ועבור האחר בשימוש בתוך מילה.
6. דיוק מול טווח – יש לקבוע קריטריון שיהיה מדויק מצד אחד ומדיד אך מצד שני יתחשב בטווח ביצועי של המטלה ולא יהיה קו חיתוך יחיד.

ובאופן מעשי – כיצד למדוד אותו…….

ראשית חשוב לציין כי המדידה צריכה להעשות לאחר הליך הלמידה ולא באופן רציף. העמדת הילד במבחן חוזר ונשנה אינו תורם להליך הלמידה אלא מעכב אותו.

הקריטריון ללמידה יהיה למעשה מטרת הטיפול. הוא יהיה מדיד ככל האפשר כמותית אך עם מרכיב איכותני אם יש צורך. ההחלטה באם הקריטריון הושג או לא על מנת להחליט אם להמשיך לקדימה למטרה הבאה תצטרך להתחשב בסף הברור של הקריטריון אך במרכיבים שונים אחרים כאשר לעיתים ההחלטה להתקדם הלאה תלקח גם אם הקריטריון לא הושג במלואו.

יש להקפיד הקפדה יתרה על מהימנות ותקפות הקריטריון בשימוש.

דוגמאות מדידה:

נושא – אחיזת פינץ

תרגיל– אחיזת מטבע מהרצפה באצבעות 1+2 בלבד והשחלה בחריץ קופסא.

קריטריון/מטרה – האם הצליח לאחוז את המטבע בצורה איכותית ולהשחיל לקופסא ב 80% מהנסיונות.

גורמים להתחשב בהם – הפרעת קשב שעשויה להוריד את אחוז ההצלחה , חוסר בטחון קיצוני, חולשת שרירים (אם המדידה מתייחסת לקורדינציה) , טווח תנועה מוגבל, חוסר מוטיבציה, קושי במיקוד ראייה.

תוצאה – אם הצליח – לרוב אין קושי עם ניתוח התוצאה. יש לעבור למטרות אחרות מורכבות יותר. אם לא עמד בקריטריון – יש לבחון מידת הצלחה, עקביות ועוד ולשאול האם אי העמידה בקריטריון כעת נובעת מאיטיות בלמידה המוטורית או עקב אחד מהגורמים המתערבים שהוזכרו. אם יש השפעה של אחד הגורמים המתערבים אזי יש לבחון כיצד להפעול בהתאם.

דוגמאות לקריטריונים/מבחנים שאינם תקפים או מהימנים:

בדיקת יכולת זיהוי אותיות  – האם מזהה את האות /ב/ על המקלדת – נבקש מהילד להקליד את האות /ב/ להוראה.  במקרים שיש ליקוי בעיבוד השמיעתי , חוסר קורדינציה גבוה במוטוריקה העדינה או לקות בקשר עין יד – המבחן לא יהיה תקף  משום שטעות במבחן לא בהכרח תייצג אי ידיעה אלא ביטוי מסוים ללקות אחרת. במקרים רבים נמצא כי הישנם מספר גורמים מתערבים המשפיעים על התוצאה הסופית ומשפיעים בהכרח על מידת התוקף והמהימנות של מבחנים רבים.